54例膜性腎病尿蛋白譜與臨床病理指標的相關性分析*

[摘要] 目的 探討膜性腎病患者尿中白蛋白（Alb）、轉鐵蛋白（TRF）、免疫球蛋白（IgG）、β2-微球蛋白（β2-MG）、α1微球蛋白（α1-MG）與臨床及病理指標的關系。方法 用散射比濁法檢測入院后治療膜性腎病的54例患者次日新鮮晨尿液中Alb、TRF、IgG、α1-MG、β2-MG的濃度；收集患者血壓、年齡、性別、血肌酐以及病理分期、腎小管間質損害積分進行對比分析。結果 54例膜性腎病患者病理分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期病例數各占25.9%、51.9%、14.8%、7.4%；男性發病年齡顯著高于女性；尿中Alb、TRF、IgG、α1 -MG、β2-MG升高的比例分別為100%、100%、100%、94%、85%；血壓升高組較血壓正常組尿IgG、α1-MG、β2-MG明顯升高；腎功能異常組較腎功能正常組尿IgG、β2-MG 、TRF明顯升高；隨病理分期、腎小管間質損害積分的增加尿中TRF、IgG、β2-MG的濃度亦明顯升高。結論 膜性腎病患者尿Alb、TRF、IgG、α1-MG、β2-MG的濃度檢測可以作為膜性腎病病理改變的參考觀察指標，能更全面地反映膜性腎病的病變程度，有助于判斷預后、指導治療，在臨床實踐中有一定的應用價值。

[關鍵詞]尿蛋白譜； 膜性腎病 ；病理

[中圖分類號] R692.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2011） 23-01-03

The Correlation between Urine Protein Sectrum and Clinical Pathological Factors in Patients with Membranous Nephropathy： An Analysis of 54 Cases

CHEN Jiansheng1 YE Ruiyin1 CHEN Fadong2 LIN Maoen1 LUO Tong1 MA Zhiquan2

1.Department Nephrology，Ruian Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine Hospital in Zhejiang Province， Department Nephrology，Ruian 325200， China；2.Ruian Municipal People’s Hospital in Zhejiang Province， Ruian 325200， China

[Abstract] Objective To evaluate the diagnostic value of urine protein spectrum by analyzing the correlation between clinical-pathological factors in patients with membranous nephropathy and urine protein spectrum，such as albumin（Alb），transferrin（TRF）， immunoglobulins（IgG）， β2-microglobulin（β2-MG），α1-microglobulin （α1-MG）. Methods There were 54 newly diagnosed patients with membranous nephropathy in this series.At the first day after admission， the fresh morning urine was collected to test concentration of Alb， TRF， IgG， β1-MG， α2-MG by nephelometry；data of blood pressure， age， gender， serum creatinine， pathological stage， and tubulointerstitial damage score were collected and analyzed statistically. Results In 54 patients with membranous nephropathy，the prevalence of pathological stageⅠ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ were 25.9%，51.9%，14.8%，7.4%，respectively；age of onset in male was significantly higher than female; the abnormal rates of urine Alb， TRF， IgG，α1-MG，β2-MG were 100%，100%，100%，94%，85%，respectively. The levels of urine IgG， α1-MG， β2-MG were obviously increased with significant difference in the groups with hypertension；the levels of urine IgG，β2-MG，TRF were obviously increased with significant difference in the groups with renal dysfunction，sever pathological stage and higher tubulointerstitial damage scores. Conclusion Urine protein spectrum of Alb，TRF，IgG，α1-MG，β2-MG could be used as observed indicators of the pathological changes，and could more fully refect the severity of membranous nephropathy.That could help determine prognosis and guide treatment. Urine protein spectrum has a certain

[Key words] Urine protein spectrum；Membranous nephropathy；Pathology

膜性腎病是導致成人腎病綜合征的一個常見病因，在中國約占原發性腎小球腎炎的9.89%。膜性腎病患者臨床自然病程差異懸殊，腎存活率10年為65%～75%，而15年腎存活率只為60%。目前認為由于部分患者逐漸進展至終末期腎功能衰竭，應給予積極治療。目前已有較多的地方開展腎活檢，但重復腎活檢開展甚少，故對治療后腎臟病理的變化缺少一種連續動態的觀察指標。通過尿對膜性腎病患者尿中白蛋白（Alb）、轉鐵蛋白（TRF）、免疫球蛋白（IgG）、α1-微球蛋白（α1-MG）、β2-微球蛋白（β2-MG）濃度變化的檢測，旨在探討病理分期及其預后的關系，使膜性腎病腎臟病理改變和預后得到更全面的了解。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2009年1月～2011年5月瑞安市中醫院、瑞安市人民醫院診斷為特發性膜性腎病的初治住院患者共54例。所有患者均經腎活檢病理證實，腎活檢病理診斷符合Ehrenreich-Churg的標準[1]，并排除乙肝病毒感染、丙肝病毒感染、HIV感染等相關性腎炎、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、藥物、家族性及代謝性等繼發因素引起的膜性腎病。

1.2 研究方法

記錄每例患者的年齡、性別、血壓及發病時間，患者入院后次日給予抽血檢查肝腎功能、24h尿蛋白定量、肝炎系列、自身抗體系列及留取清晨尿5mL，予3000r/min離心5min 取上清采用散射比濁法（全自動蛋白定量分析儀BehringNePhelometer100Analyzer，德國Dade Behring）行尿蛋白譜分析，包括AIb、β2-MG、IgG、TRF、α1-MG等，并在患者簽署腎活檢知情同意書后，盡早行腎活檢術；所有腎活檢病理標本送上海長征醫院腎內科病理診斷中心進行光鏡、免疫熒光、電鏡等診斷。腎小管間質病理采用Katafuchi標準[2]進行評分：腎小管、腎間質及血管病變的各項病變包括間質炎癥炎細胞浸潤、間質纖維化、腎小管萎縮和血管壁增厚或透明變性；積分評定分別是：（1）無，0分；（2）＜25%，1分；（3）26%～50%，2分；（4）＞51%，3分；腎小管、腎間質及血管病變積分0～9分?？傇u0分者為0級；1～3分為1級；4～6分為2級；7～9分為3級。

1.3 統計學方法

計量資料以（χ±s）表示，結果用SPSS15.0數據統計軟件統計分析，組間比較采用t檢驗，多組間比較采用 方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

男32例，女22例，男女比1.5︰1，最大年齡年齡69歲（男性），最小年齡15歲（男性），平均年齡（43.33±15.6）歲，男性平均發病年齡（44.19±17.17）歲，女性平均發病年齡（32±13.7）歲，經t檢驗， 兩者間差異有統計學意義（P＜0.05），提示男性發病年齡要顯著高于女性。病理分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期病例數分別是14、28、8、4例，各占25.9%、51.9%、14.8%、7.4%。以Ⅰ、Ⅱ期占多數。尿Alb的正常濃度為（0～19）mg/L、IgG為（0～2）mg/L、TRF為（0～17.5） mg/L、β2-MG為（0～12.5）mg/L、α1-MG為（0～0.37）mg/L，本組病例尿 Alb、TRF、IgG、α1-MG、β2-MG濃度升高的比例分別為100%、100 %、100%、85%、94%。

見表1。

2.2 尿蛋白譜與高血壓的關系

血壓升高組（收縮壓≥140mmhg和（或）舒張壓≥90mmhg）較血壓正常組尿蛋白譜中Alb、IgG、α1-MG、β2-MG均升高，其中IgG、α1-MG、β2-MG有統計學意義。見表2。

2.3 尿蛋白譜與肌酐的關系

通過血肌酐正常組與血肌酐升高組（肌酐＞100μmol/L）比較，血肌酐升高組的各種尿蛋白譜成分均有不同程度的升高，其中β2-MG 、IgG、TRF有統計學意義。見表3。

2.4 尿蛋白譜與病理分期的關系

病理分期Ⅲ～Ⅳ期較Ⅰ～Ⅱ期尿蛋白譜各成分均升高，其中TRF、IgG、β2-MG有統計學意義。見表4。

2.5 尿蛋白譜與腎小管間質損害積分的關系

隨著腎小管損害積分的增加，TRF、IgG、α1-MG、β2-MG也相應的增加，其中TRF、IgG、2-MG有統計學意義。見表4。TRF、IgG、β2-MG組間比較詳見表5、6。

3 討論

特發性膜性腎病好發于成年人，70%以上患者發病年齡在40歲以上，男女比例約為1.95︰1，大多數患者以腎病綜合征起病，17%～50%患者伴有高血壓[3]。本研究顯示，男女比1.5︰1，發病高峰年齡 41～50歲 ，男性平均發病年齡高于女性，且有統計學意義。病理分期以Ⅰ、Ⅱ期占多數，分別占25.9%、51.9%。伴高血壓患者占30%。這與國內文獻報道相一致[4]。

臨床上已廣泛將尿Alb、TRF、IgG、α1-MG、β2-MG作為尿蛋白譜檢測指標，并應用于尤其是糖尿病腎病、高血壓腎損害等早期評估。其中腎小球濾過膜電荷屏障損傷的重要標志蛋白是Alb [5]，腎小球濾過膜存在兩種屏障，分別是負電荷屏障和機械屏障，作為一種中分子量的蛋白質，絕大部分帶負電荷的尿Alb在正常情況下不能通過濾過膜。而濾過膜上負電荷在當腎小球發生病變時減少，導致Alb濾出增加。因此本研究中尿蛋白明顯增加，提示膜性腎病足突病變導致機械電荷屏障的損傷。TRF相對分子質量約為77000，與白蛋白相似，均為帶負電荷中分子蛋白。當腎臟發生病變時，TRF可從腎小球中漏出，當腎小球濾過液經過腎小管時，酸性環境可以使其釋放出Fe2+，Fe2+可以引起腎小管細胞釋放乳酸脫氫酶和脂質過氧化物丙二醛，通過反應生成的氧自由基造成細胞內蛋白質結構和功能損害，從而導致腎小管受損。IgG相對為大分子物質 ，一般不通過腎小球濾過膜 ，尿中IgG增加往往提示腎小球損傷嚴重。本研究顯示隨著臨床病理指標的加重IgG相應升高，尤其在肌酐升高組與病理分期Ⅲ~Ⅳ期時顯著的升高，提示尿IgG的升高更能反映腎臟病變損害嚴重、腎功能惡化、預后差，這亦與文獻報道相一致[6]。TRF除在高血壓組無升高外，隨著肌酐升高、病理分期的增加和腎小管損害積分的增加均有顯著升高，提示尿TRF的升高與預后相關。

α1-MG是小分子糖蛋白，由肝細胞合成并分泌，自由通過腎小球濾過膜，幾乎全部被重吸收、降解代謝于近端小管。尿中α1-MG含量在近端腎小管受損時會增加，因此α1-MG升高可反映腎近端腎小管功能。本研究顯示，α1-MG在高血壓組與血壓正常組比較中有明顯的升高外，其余組間比較有升高但無統計學意義。β2-MG正常情況下可順利經腎小球濾過，并且其在人體各種體液中均有存在，幾乎全部的β2-MG在腎小管被重吸收，局部內皮細胞分解代謝。尿β2-MG濃度在腎間質損害和腎小管重吸收功能異常時升高，是反映腎小管功能的早期敏感指標。本研究顯示，隨著血壓、肌酐升高，腎小管損害加重和病理分期的增加，尿中β2-MG的濃度也相應顯著地升高，以此來反映腎臟損害嚴重程度和預后效果。

有研究提示，尿TRF、IgG、β2-MG的濃度與腎小管間質損害的關系密切，同時也是影響膜性腎病腎小管間質損害評分的主要因素[6]。本研究顯示，隨著肌酐的升高、病理分期的增加、腎小管間質損害加重，TRF、IgG、β2-MG的濃度均相應地顯著升高，支持這一觀點。通過各項指標的聯合檢測，其各自檢測結果會更加全面地反映出膜性腎病的病變程度，膜性腎病病理改變也可參照其檢測結果，從而更好地幫助醫生指導治療，準確有效地判斷預后，臨床實踐上具有一定的應用價值。

[參考文獻]

[1] 王海燕.腎臟病學[M]. 第3版 .北京:人民衛生出版社，2008:1032-1034.

[2] Katafuchi R，Kiyoshi Y，Oh Y，et a1．Glomerular score as a prognosticator in lgA nephropathy：its usefulness and limitation[J].Clin Nephrol，1998，49（1）：1-8．

[3] 黎磊石，劉志紅.中國腎臟病學[M].北京:人民軍醫出版社，2008：395.

[4] 曹雪鈺，湯力，魏日胞，等.特發性膜性腎病244例臨床與病理分析[J].實用醫學雜志，2007，23（21）：3386-3387.

[5] 滕香宇 ，楊永年.1059例Ⅱ型糖尿病人糖尿病腎病及其相關危險因素[J].中國糖尿病雜志 ，2001，9（3）:131-133.

[6] 彭暉，余學清，婁探奇，等.不同病理類型腎病患者蛋白尿成分與腎臟病理的關系[J].中華腎臟病雜志，2006，22（5）：271-274.

（收稿日期：2011-06-09）