微創顱內血腫清除術對高血壓腦出血患者功能恢復的影響

[摘要] 目的 探討微創顱內血腫清除術治療高血壓腦出血的療效。方法 將我院2008年4月～2010年8月收治的76例高血壓腦出血患者依據手術治療方法不同隨機分為觀察組（顱內血腫微創清除術組）40例，對照組（內科保守治療）36例，觀察兩組患者的手術時間、血腫清除率以及有效率、日常生活能力（ADL）。結果 觀察組痊愈12例，顯效21例，有效5例，無效2例，與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）;觀察組總有效率為82.50%，與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組治療2周后 Fugl-Meyer值和Bartel指數與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組ADL 分級與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 顱內血腫微創清除術安全簡便，手術費用低，方便易行，有效率高，正確處理高血壓腦出血的手術適應證，可降低疾病的死亡率，提高患者手術治療的成功率。

[關鍵詞]顱內血腫；微創清除術；高血壓腦出血

[中圖分類號] R743.34 [文獻標識碼] A [文章編號]1673-9701（2011）23-04-03

The Clinical Curative Effect of Curing Hypertensive Cerebral Hemorrhagc by Minimally invasive surgery

FU Bin

Department of Neurosurgery，the People’s Hospital of Jinhua City in Zhejiang Province，Jinhua 321000， China

[Abstract] Objective To approach the clinical curative effect of curing hypertensive cerebral hemorrhage by intranial hematoma clear skill. Methods From April 2008～August 2010 our hospital admitted 76 patients with hypertensive cerebral hemorrhage， according to surgical treatment were divided into treatment group （group minimally invasive surgery for intracranial hematoma）40 cases， the control group（conservative treatment group）36 cases ，observed in operation time， hematoma rate and efficiency of daily living（ADL） of the comparison. Results Observed 12 patients were cured， 21 cases were markedly effective， 5 cases were effective， 2 cases were invalid，compared with the control group， the difference is highly statistically significant（P＜0.05）; observed total effective rate was 82.50%， compared with the control group， the difference statistically significant（P＜0.05）. After 2 weeks of observation group in the Fugl-Meyer value and the Bartel Index， and compared with the control group， the difference was statistically significant（P＜0.05）. ADL classification on the observation group， compared with the control group， the difference was statistically significant （P＜0.05）. Conclusion The clinical curative effect of low cost， convenient and effective rate， curing hypertensive cerebral hemorrhage by intracranial hematoma clear skill manifest，the disease can reduce mortality and improve the success rate of surgical treatment of patients.

[Key words] Intracranial hematoma; Minimally invasive surgery; Intracerebral hematoma;

高血壓腦出血是神經科的常見疾病，容易引起腦血腫、顱內高壓及腦疝等并發癥，具有病死率高、致殘率高等特點，有報道稱內科治療和外科手術治療病死率高達52%～60%[1]。本院自2008年4月～2010年8月采用微創顱內血腫清除術治療高血壓性腦出血患者40例，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2008年4月～2010年8月我院神經外科收治的76例高血壓腦出血患者作為觀察對象，其中男 40例，女 36例，年齡41～75歲，平均年齡（54.3±11.5）歲，病程時間14h～5d，76例患者臨床診斷標準參照全國第四屆腦血管病學術會議通過的高血壓腦出血的診斷標準[2]。患者出血部位：下丘腦 20例，基底節34例，腦室 18例，小腦 4例。Brunnstrom分級：I～II級者28例，Ⅲ級37例，Ⅴ～Ⅵ級11例。醫生在征得患者同意的情況下，根據治療方式的不同分為觀察組（微創顱內血腫清除術組）40例與對照組（保守開顱血腫清除術）36例，兩組患者在性別、年齡、病程、出血部位及Brunnstrom分級等資料經統計學分析比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組36例患者根據病情狀況以及血腫大小靜脈滴注20%甘露醇150～250mL（q12～q8h），療程6～10d，同時用維生素B、C等治療，合并感染者使用抗生素。觀察組采用顱內血腫粉刺穿刺針，通過頭顱CT掃描確定穿刺點，穿引針經手電鉆帶動鉆透顱骨及硬腦膜，將鉆頭拔出，穿刺針經針芯推入血腫中心，將針芯拔出后擰上帽蓋，采用微創顱內血腫清除術抽吸血腫液態部分，第1次清除血腫量以總量的1/3～1/2為宜[3]；對血腫破入腦室的患者，可根據出血情況進行側腦室引流術，術后可配合腦脊液置換術，尿激酶3萬U注入引流管，閉管3h后開放引流，沖洗液（生理鹽水500mL+肝素100mg）沖洗，（3～4）次/d。根據血腫引流情況術后1、3、5d復查頭顱CT，總的清除量達到血腫量的2/3～3/4時可將穿刺針拔出，留置時間不宜超過7d。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效 ①患肢運動功能評價：按改良式Fugl-Meyer評分法評定[4]。運動積分＜50分為嚴重運動障礙。50～84分為明顯運動功能障礙。85～95分為中度運動障礙。96～99分為 運動障礙。100分為功能正常。②ADL評價：按Barthal指數（BI）[5]計分法評定。總積分0～20為完全依賴；21～61為嚴重依賴；62～90為中度依賴；91～99為輕度依賴；100為獨立。③療效評價：痊愈：兩項評價達正常；顯效：兩項評價提高2個等級及以上；有效：兩項評價提高1個等級；無效：兩項評價變化不大。

1.3.2 日常生活能力（ADL）五級分法 根據全國第2次血管病會議制定的療效標準[6]。Ⅰ級：基本日常生活和工具性日常生活能力所規定的活動和工作都能獨立；Ⅱ級：基本日常生活能力部分恢復，但是工具性日常生活部分依賴；Ⅲ級：患者治療后需要人幫助日常生活和工具性日常生活部分依賴；Ⅳ級：基本日常生活和工具性正常生活依賴；Ⅴ級：基本日常生活和工具性日常生活完全依賴或者死亡。

1.4 統計學處理

數據采用（χ±s）表示，兩組獨立樣本等級資料比較的Mann-Whitney秩和檢驗，治療前后及組間對照比較采用t檢驗，所有數據均用SPSS17.0軟件處理，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1#8195;兩組治療效果

兩組治療效果見表1，由表1可見，觀察組痊愈12例、顯效21例、有效5例、無效2例，與對照組比較，差異有高度統計學意義（P＜0.05）;觀察組總有效率為82.50%，與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2#8195;觀察組與對照組治療前后功能評分比較

觀察組與對照組治療前后功能評分見表2，由表2可見，觀察組治療2周后 Fugl-Meyer值和Bartel指數分別為（66.12±17.53）和（65.31±10.20），與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組治療2周后 Fugl-Meyer值和Bartel指數與治療前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.3#8195;兩組患者在ADL不同分級治療效果

兩組患者ADL不同分級治療效果見表3，由表3可見，觀察組ADL Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級的例數分別為21例、9例、8例、1例和1例，與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

文獻報道，高血壓腦出血內科治療時患者死亡率達到40%～60%，是嚴重危害人類健康的疾病，并且有逐年上升的趨勢[7]。高血壓腦出血患者發病后10～20min形成最大面積的血腫，5～6h后血腫周圍發生水腫并逐漸加劇，1～2d后水腫達到高峰。如果血腫壓迫時間過長，周圍腦組織不可逆損傷亦加重，其致死、致殘率越高[8]。隨著神經外科手術技術的不斷進步，如何采取有效合理的治療方式成為研究的熱點[9]。

我們的研究結果顯示，觀察組在療效和有效率上與對照組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。這與兩種手術方法各自的特點是分不開的。微創顱內血腫清除術具有通過頭顱的CT檢查，視野清晰、清除血腫及止血徹底的優點，術中再次出血，腦組織的暴露時間短，對腦組織的牽拉力度小，血腫清除的比較徹底，減少了立體定向抽取的盲目性。利用YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針和溶解技術對顱內的血腫進行沖洗、液化、引流，達到血腫清除的目的。這種方法簡單快捷，可快速建立血腫清除通道（直徑4.0mm）且固定于顱骨上，穩定性以及密閉性均達到標準，沖洗針射出的液體流狀物呈霧狀， 液體作用于血塊的面積大并且易于液化[10]。YL-1微創穿刺術于1994年研究完成[11]，國內對該項技術的應用進行了廣泛的研究，多年來取得了重大的進展，其原理是應用YL-1型穿刺針，應用頭顱CT準確定位，在電鉆帶動下進入血腫，利用多形側孔、生化酶技術將血腫粉碎液化成液體，經過針腔排出體外。

觀察組治療2周后 Fugl-Meyer值和Bartel指數與對照組比較，存在差異并優于對照組，顯示出很好的效果。對照組在Fugl-Meyer值和Bartel指數與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05），較治療前明顯改善，表明開顱血腫清除術治療也是有效的，兩種治療方法均遵循高血壓腦出血的治療原則，手術治療的原則是清除血腫、降低顱壓、改善循環、減少腦損傷。高血壓腦血腫表現為急速膨脹從而擠壓腦組織，嚴重者出現腦疝，危及患者的生命安全[12]。兩組ADL分級比較觀察組明顯優于對照組，且微創術所需要的設備簡單、治療的創傷小，局麻下即可進行手術，患者的耐受性好，效果比較理想，這也與文獻報道一致[13，14]。

我們選擇腦葉出血＞20mL、基底節出血＞30mL或丘腦出血≥20mL作為顱內血腫微創清除術手術指征，正常腦組織受損小，腦功能恢復也相對較快。通過正壓對液態、半固態血腫進行沖刷、置換及引流，并將血腫液化劑均勻輸送到固態血腫的各個部位，同時降解固態的血腫，達到快速融碎固態血腫、引流清除血腫的目的，同時還具有清除血腫安全、可靠、醫療費用低等優點，對促進患者功能康復、減少致殘率有重要意義。

綜上所述，采用YL-1型穿刺進行清除顱內血腫，手術方法簡便，臨床的療效好，可以作為醫院治療高血壓腦出血的一種新的途徑及治療方法，值得臨床廣泛推廣應用。

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（收稿日期：2011-04-26）