全麻與全麻聯(lián)合硬膜外阻滯在胃癌根治術(shù)中的效果比較

[摘要] 目的 觀察并比較全麻與全麻聯(lián)合硬膜外阻滯方法在胃癌根治術(shù)中的臨床效果。方法 選擇50例（ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)）擇期行胃癌根治術(shù)的患者隨機(jī)分成兩組，每組25例，A組為全麻組，B組為全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組。A組患者常規(guī)給予全麻誘導(dǎo)，氣管內(nèi)插管，術(shù)中用丙泊酚、芬太尼、阿曲庫胺維持。B組患者先行硬膜外麻醉，起效后行全麻誘導(dǎo)，氣管內(nèi)插管，術(shù)中用丙泊酚泵入維持。比較兩組全麻藥用量、拔管時(shí)間及清醒時(shí)MAC、Steward蘇醒評(píng)分及術(shù)后鎮(zhèn)痛情況。結(jié)果 A組全麻藥用量明顯多于B組（P＜0.01），A組拔管時(shí)間明顯長(zhǎng)于B組（P＜0.01），B組術(shù)后清醒時(shí)MAC較A組降低，Steward蘇醒評(píng)分高。結(jié)論 全麻聯(lián)合硬膜外阻滯用于胃癌根治術(shù)，可以降低術(shù)中全麻藥的用量，縮短拔管時(shí)間，增強(qiáng)麻醉的安全性。

[關(guān)鍵詞] 全麻；硬膜外阻滯；胃癌根治術(shù)

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2011）23-121-02

Comparison of the Clinical Effect between General Anaesthesia and General Anaesthesia Combined with Epidural Block in Radical Gastrectomy

BAN Chongyun1 WANG Haibo2

1.Department of Anesthesiology， the People's Hospital of Puer， Puer 665000， China; 2.Department of Anesthesiology， the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Kunming 650031， China

[Abstract] Objective To observe and compare the clinical effect between general anaesthesia and general anaesthesia combined with epidural block in radical gastrectomy. Methods Fifty patients with ASA Ⅰ-Ⅱ who underwent radical gastrectomy were selected and randomly divided into two groups， each group comprised of 15 cases. Group A comprised of patients who underwent the method of general anaesthesia， and group B comprised of patients who underwent the method of general anaesthesia combined with epidural block. Patients of group A were given general anesthesia induction and endotracheal tube. Propofol， fentanyl and atracurium besylate were used to retain. Patients of group B underwent the method of epidural block firstly. After onset of anesthesia， the patients were given endotracheal tude. During the surgery， propofol was used to retain. Then， we compared the amount of anesthetics， extubation time， MAC awake， steward awakening score and postoperative analgesia. Results The amount of anesthetics in group A was more than that of group B （P＜0.05）. Extubation time in group A was longer than that in group B （P＜0.05）. MAC awake in group B was lower than that in group A， and steward awakening score was higher. Conclusion General anesthesia combined with epidural anesthesia for radical gastrectomy can reduce the amount of anesthetics， shorten the extubation time and enhance the safety of anesthesia.

[Key words] General anaesthesia; Epidural block; Radical gastrectomy

胃癌是我國多發(fā)腫瘤，胃癌根治術(shù)是治療胃癌最直接最有效的方法。在胃癌根治術(shù)中，全麻可以在一定程度上減少疼痛、牽拉等對(duì)機(jī)體的不良刺激，但卻難以完全阻斷手術(shù)和麻醉傷害刺激的傳入，從而加重對(duì)機(jī)體的損傷。全麻聯(lián)合硬膜外阻滯可以在一定程度上阻斷傷害刺激的傳入，減少手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)。故本文旨在比較全麻與全麻聯(lián)合硬膜外阻滯在胃癌根治術(shù)中的效果，探討胃癌根治術(shù)適宜的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料及麻醉藥物

選擇50例行擇期胃癌根治術(shù)的患者，男31例，女19例，年齡58～75歲，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)。術(shù)前無心血管病和慢性阻塞性肺疾患史，無聽覺異常，無心肺、肝腎功能不良，無濫用藥物或酗酒史，無出凝血疾病史。將患者隨機(jī)分為全麻組（A組）和全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組（B組），每組25例。麻醉用藥：丙泊酚注射液（迪施寧），產(chǎn)自清遠(yuǎn)嘉博制藥有限公司，規(guī)格為200mg/支，批號(hào)為20110113；（瑞）芬太尼，產(chǎn)自宜昌人福藥業(yè)，規(guī)格為1mg/支，批號(hào)為101106；注射用順苯磺酸阿曲庫胺，產(chǎn)自東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，規(guī)格為5mg/支，批號(hào)為20110100。

1.2 麻醉方法

兩組患者于麻醉前90min口服地西泮5.0～7.5mg，麻醉前30min肌注東茛菪堿0.3mg。患者進(jìn)入手術(shù)室后，均接無創(chuàng)心電血壓脈搏氧飽和度儀，開放靜脈輸注乳酸鈉林格液（8～10）mL/kg。A組患者給予咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，依托咪酯（0.1～0.3）mg/kg，芬太尼（2～4）g/kg，阿曲庫胺0.5mg/kg，并行氣管內(nèi)插管。手術(shù)過程中，用丙泊酚維持麻醉。在手術(shù)開始前追加芬太尼0.05～0.10mg。B組患者先進(jìn)行穿刺，穿刺成功后置入硬膜外導(dǎo)管3cm，注入0.375%羅哌卡因3mL，觀察無中毒現(xiàn)象，5min后分次追加0.375%羅哌卡因混合液2～4mL，琥珀酰明膠（8～10）mL/（kg·h），待平面確定后10min，行全麻誘導(dǎo)。

1.3 監(jiān)測(cè)方法

患者全麻誘導(dǎo)前行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓。監(jiān)測(cè)體溫、脈搏氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、心電圖（ECG）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、有創(chuàng)血壓、呼吸末二氧化碳分壓（PetCO2）、尿量等。采用PHILIPS多功能監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。手術(shù)結(jié)束時(shí)觀察患者的自主呼吸、呼吸頻率、患者意識(shí)、咳嗽、吞咽反射，記錄全麻藥用量、拔管時(shí)間及清醒時(shí)MAC、Steward蘇醒評(píng)分及術(shù)后鎮(zhèn)痛情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理采用SPSS11.0軟件，資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的年齡、性別比例、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估和疾病嚴(yán)重程度，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組全麻維持用藥量比較見表1、圖1。

圖1 全麻組與全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組的全麻維持用藥量比較

術(shù)畢蘇醒A組為（18.29±4.55）min，B組為（6.26±2.72）min，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝7.412，P＜0.01）；拔管時(shí)間A組為（27.33±5.08）min，B組為（10.02±3.17）min，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝7.454，P＜0.01）。

A組清醒時(shí)MAC較B組明顯增高，兩組分別為（0.42±0.07）%和（0.28±0.04）%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝8．682，P＜0.01）。A組術(shù)后Steward蘇醒評(píng)分為4.10±0.04，B組為4.70±0.05，較B組明顯偏低，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝-46.852，P＜0.01）。見圖2。

圖2 全麻組與全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組的術(shù)后蘇醒時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、清醒時(shí)MAC和術(shù)后Steward蘇醒評(píng)分的比較

3 討論

胃癌根治術(shù)的患者年齡一般均較大，且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)一般采用全身麻醉氣管內(nèi)插管術(shù)，該術(shù)能保證呼吸道通暢，減小呼吸道阻力，較少患者呼吸作功，不易引起呼吸肌的疲勞甚或衰竭。盡管如此，單純采用全麻，則用藥的計(jì)量往往較大，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)十分不利，而且全麻時(shí)的氣管內(nèi)插管可導(dǎo)致喉鏡及導(dǎo)管刺激鼻、咽喉及氣管感受器而引起應(yīng)激反應(yīng)。所以，尋找一種能夠?qū)颊叽碳ば　⒙樽硇Ч玫姆椒ㄓ欣跍p少患者術(shù)中應(yīng)激和術(shù)后的恢復(fù)。椎管內(nèi)阻滯可以加強(qiáng)全身麻醉藥的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，有助于保持應(yīng)激反應(yīng)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[1，2]，其機(jī)制可能為硬膜外阻滯阻斷了部分交感神經(jīng)興奮功能和抑制應(yīng)激性激素的增高，降低交感神經(jīng)活性[3]。此外，硬膜外阻滯還可以阻滯胸部廣泛交感神經(jīng)，引起血管擴(kuò)張、靜脈回流減少、血壓下降、副交感神經(jīng)亢進(jìn)、心率減慢等[4]。因此，全麻聯(lián)合硬膜外阻滯具有較完善的肌肉松弛和局部鎮(zhèn)痛作用，減少全麻藥的用量，從而大大減少蘇醒延遲的發(fā)生及肌松的殘留作用。

全麻聯(lián)合硬膜外阻滯的方法由于其易于控制、用藥靈活、全麻用藥量少、蘇醒迅速、術(shù)后鎮(zhèn)痛便利以及環(huán)境污染少等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床[5]。然而其臨床效果如何，至今仍無定論。本研究通過觀察并比較全麻與全麻聯(lián)合硬膜外阻滯的臨床效果，比較兩種麻醉方法在麻醉用藥量、術(shù)后清醒時(shí)間、拔管時(shí)間、清醒時(shí)MAC和術(shù)后Steward蘇醒評(píng)分。結(jié)果顯示全麻組全麻藥用量明顯多于聯(lián)合組，全麻組拔管時(shí)間明顯長(zhǎng)于聯(lián)合組，全麻組術(shù)后清醒時(shí)MAC較聯(lián)合組降低，Steward蘇醒評(píng)分高。全麻聯(lián)合硬膜外阻滯具有較完善的局部鎮(zhèn)痛和肌松作用，減輕了手術(shù)對(duì)患者的刺激。全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組停麻醉藥比全麻組早，肌松藥及全麻藥用量比全麻組少，呼吸恢復(fù)蘇醒也較快。本研究表明單純?nèi)榻M患者在拔管時(shí)，其心血管反應(yīng)較劇烈，而全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組能有效地抑制拔管時(shí)的心血管反應(yīng)。本研究觀察結(jié)果表明，全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組的應(yīng)激反應(yīng)少，術(shù)中心率和血壓變化基本保持術(shù)前水平，蘇醒躁動(dòng)明顯低于單純?nèi)榻M，可減少術(shù)后護(hù)理工作量，提高安全性。

總之，全麻聯(lián)合硬膜外阻滯的方法可使全麻用藥量減少，縮短術(shù)后患者清醒時(shí)間，降低清醒時(shí)MAC，提高術(shù)后Steward蘇醒評(píng)分，而且具有較好的止痛效果，可減少鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用，便于術(shù)后護(hù)理，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是一種應(yīng)用于胃癌根治術(shù)較理想的麻醉方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Kol IO，Kaygusuz K，Gursoy S，et al. The effects of intravenous ephedrine during spinal anesthesia for cesarean delivery: a randomized controlled trial[J]. J Korean Med Sci，2009，24（5）：883-888.

[2] Tyagi A，Girotra G，Kumar A，et al. Single-shot spinal anaesthesia， combined spinal-epidural and epidural volume extension for elective caesarean section: a randomized comparison[J]. Int J Obstet Anesth，2009，18（3）：231-236.

[3] Franco A，Cortes J，Diz C，et al. History of the sacral epidural block[J]. Rev Esp Anestesiol Reanim，2011，58（1）：42-47.

[4] Tyagi A，Seelan S，Sethi AK，et al. Role of thoracic epidural block in improving post-operative outcome for septic patients: a preliminary report[J]. Eur J Anaesthesiol，2011，28（4）：291-297.

[5] Yentur EA，Topcu I，Ekici Z，et al. The effect of epidural and general anesthesia on newborn rectal temperature at elective cesarean section[J]. Braz J Med Biol Res，2009，42（9）：863-867.

（收稿日期：2011-05-24）