復方利多卡因乳膏預防全麻下聲帶息肉摘除術拔管反應的臨床觀察

作者單位：510800 廣州市花都區人民醫院

通訊作者：占海波

【摘要】 目的 觀察復方利多卡因乳膏對支撐喉鏡下行聲帶息肉摘除術患者全麻蘇醒期反應的防治作用。方法 40例擇期全麻下行支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術患者，隨機分為兩組，每組20例。L組插管前在氣管導管前1/3均勻涂抹復方利多卡因乳膏1～2 g，C組用生理鹽水潤滑氣管導管前1/3。兩組麻醉誘導和維持用藥相同。觀察麻醉誘導前（T0）、吸痰時（T1）、拔管時（T2）、拔管后2 min（T3）、拔管后5 min（T4）的HR和SBP、DBP；拔出氣管導管前做套囊充氣放氣試驗2～3次，觀察患者有無嗆咳反應，觀察拔管后患者屏氣和躁動發生情況。結果 與C組相比，L組的HR、SBP、DBP在T1～T3時點明顯降低（P＜0.05）。C組患者出現嗆咳反應的發生率明顯高于L組（P＜0.01），屏氣反應和術后躁動的發生率也高于L組（P＜0.05）。結論 復方利多卡因乳膏可以減輕支撐喉鏡下行聲帶息肉摘除術患者全麻蘇醒期的拔管反應。

【關鍵詞】 復方利多卡因乳膏； 聲帶息肉摘除術； 氣管拔管反應

Clinical observation of prevention from accident on extubation after general anesthesia by compound lidocaine cream in the vocal cord polypectomy ZHAN Hai-bo，CHEN Can-dong，ZHANG Yuan-xiang，YANG Xiao-feng.The People's Hospital of Huadu district in Guangzhou， Guangzhou 510800，China

【Abstract】 Objective To observe the effect of compound lidocaine cream alleviates accident during stage of analepsia in the vocal cord polypectomy under the suspension laryngoscope.Methods Forty patients scheduled for removing the vocal cord polyp were randomly divided into two groups（n20 each）:group L smeared evenly compound lidocaine cream（1-2 g） over tracheal tube before anesthesia induction，group C coated with the same dose saline water.The medication was same used for anesthesia induction and maintenance between two groups.BP and HR were recorded before induction（T0），aspiration of sputum（T1），extubation（T2），2 min after extubation（T3），5 min after extubation（T4）;The trial that cuff of endotracheal tube was inflated then deflated was manipulated 2-3 times before extubation，It was observeded that bucking was or not evoked.The matters about breathholding and restlessness were recorded.Results HR，SBP and DBP of patients at T1，T2，T3 were lower in group L than those in group C（P＜0.05）.And the numbers of patients with bucking breathholding and restlessness during extubation was significantly more in group C than group L（P＜0.01），meanwhile the breathholding and restlessness were also more than group C（P＜0.05）.Conclusion Compound lidocaine cream attenuates adverse events during extubation in the vocal cord polypectomy under the suspension laryngoscope.

【Key words】 Compound lidocaine cream; Vocal cord polypectomy; Accident on extubation

氣管插管全麻下行支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術安全有效，但因手術部位特殊，一般要求患者完全清醒后拔出氣管導管，拔管期可以帶來許多不良反應，拔管反應使患者不舒適，甚至給麻醉安全帶來隱患。本文擬觀察復方利多卡因乳膏涂布氣管導管前段行氣管黏膜表面麻醉的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例擇期在全麻下行支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術患者，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡30～62歲，體重44～72 kg，性別不限。術前常規檢查及肝腎功能無明顯異常，無高血壓病、冠心病、高鐵血紅蛋白病病史。隨機分成復方利多卡因乳膏組（L組）和對照組（C組）各20例。

1.2 麻醉方法 術前苯巴比妥鈉0.1 mg和阿托品0.5 mg肌注。患者入室后建立靜脈通道，輸林格氏液400～500 ml，監護ECG、NIBP、SpO₂。隨機分為兩組，每組20例。L組插管前在氣管導管前1/3均勻涂抹復方利多卡因乳膏1～2 g（北京紫光制藥有限公司，批號：20063412），C組用生理鹽水潤滑氣管導管前1/3。選擇加強型氣管導管，管徑6.0～6.5 mm。兩組麻醉誘導和維持相同，靜注異丙酚2.5 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，阿曲庫銨0.5 mg/kg，經口氣管插管后接麻醉機控制呼吸，維持PETCO₂在35 mm Hg左右。麻醉維持：異丙酚6～10 mg/（kg·h），微泵靜脈輸注，酌情單劑追加芬太尼50 μg和阿曲庫銨0.1 mg/kg。術中避免使用血管活性藥物，如不得已使用，摒棄該病例數據。手術結束時停異丙酚，不使用肌松藥拮抗劑，同時拔管指征為患者自主呼吸恢復良好，呼吸空氣條件下SpO₂＞95%， VT＞6 ml/kg，PETCO₂＜45 mm Hg，咳嗽吞咽反射恢復，呼喚睜眼。

1.3 監測指標 采用Datex-Ohmeda多功能麻醉機連續監測ECG、HR、BP、SpO₂、PETCO₂等指標。記錄麻醉誘導前（T0）、吸痰時（T1）、拔管時（T2）、拔管后2 min（T3）、拔管后5 min（T4）的HR和SBP、DBP；吸痰后，拔出氣管導管前使患者意識、呼吸恢復，將氣管導管的套囊充氣放氣2～3次，觀察患者有嗆咳反應，記為陽性（+），無嗆咳反應，記為陰性（-）。觀察拔管后有無屏氣反應，屏氣反應定義為無呼吸動作＞6秒。觀察拔管后患者躁動發生情況。躁動分級標準：0級：安靜合作，無躁動；1級：煩躁或輕度煩躁，試圖坐起，但能遵口頭命令安靜躺下；2級：不能安靜，不服從口頭命令或限制，需物理方法制動，咬氣管導管或牙墊；3級：試圖自行拔除氣管導管或其他插管，試圖翻身下床，在床上翻滾，抵抗醫護人員。

1.4 統計學處理 計量資料以均數±標準差（x±s）表示，應用SPSS 13.0統計學分析軟件，組內比較用配對t檢驗，組間比較用成組t檢驗，計數資料用卡方檢驗，等級資料用兩樣本比較的wilcoxon秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者年齡、性別、體重、手術時間長短等一般情況比較差異無統計學意義。

兩組患者血壓心率變化情況見表1。與麻醉前基礎值（T0）比，C組的HR、SBP、DBP在吸痰時（T1）、拔管時（T2）、拔管后2 min（T3）明顯升高（P＜0.05）；L組上述時點的HR、SBP、DBP較麻醉前基礎值稍有增高，但差異無統計學意義（P＞0.05）。與C組相比，L組的HR、SBP、DBP在T1～T3時點明顯降低（P＜0.05）。嗆咳、屏氣反應發生的情況見表2，躁動情況見表3。C組18例患者出現嗆咳反應，發生率明顯高于L組（P＜0.01）。C組拔管后躁動和屏氣反應較L組發生率高，且程度輕微（P＜0.05）。

3 討論

支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術雖然手術時間短，但喉鏡置入可引起強烈心血管反應，要求麻醉起效迅速，肌松完全，全麻深度滿足抑制喉鏡置入引起的應激反應，同時氣管拔管要求蘇醒完全。支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術應激主要發生在

氣管插管、支撐喉鏡置入及氣管拔管3個階段，前兩個階段可以通過加深麻醉深度或選擇合適的麻醉藥物來減輕應激反應。筆者選擇丙泊酚、阿曲庫銨和芬太尼基本可滿足抑制前兩個階段心血管應激反應要求^［1］。但在全麻蘇醒過程中由于麻醉減淺、疼痛、導管刺激、吸痰和拔管操作等，常使患者循環水平處于強應激狀態，有誘發心腦血管意外的可能。而導管刺激引發的頻繁嗆咳不僅使腹內壓、顱內壓、血壓劇增，還可引起胸壁肌強直、支氣管痙攣、通氣量驟減和缺氧等。對于高血壓、冠心病患者或有潛在心肌缺血者以及顱腦手術后患者危害則更大。本實驗排除高血壓、冠心病患者，且麻醉期間避免使用血管活性藥和肌松藥拮抗劑，目的是減少實驗數據的偏倚和干擾。

臨床上通過表面麻醉、喉上神經阻滯及環甲膜注射局麻藥^［2］，或噴霧利多卡因等可以防止氣管插管和拔管反應^［3］，但手續繁雜些。恩納乳膏早就在臨床上證實可以使患者耐受氣管導管，減輕拔管刺激^［4］。而復方利多卡因乳膏是國內仿恩納研制的，功效與恩納乳膏相似。筆者使用1～2 g復方利多卡因乳膏，只對接觸的氣管黏膜產生表面麻醉，對咳嗽反射和吞咽反射無影響，因而不會影響術后排痰，或發生抑制吞咽反射等^［5］。復方利多卡因乳膏是皮膚表面麻醉藥，1 g含利多卡因25 mg、丙胺卡因25 mg。利多卡因和丙胺卡因是酰胺類局麻藥，兩者通過阻滯神經沖動產生和傳導所需的離子流而穩定神經細胞膜，從而產生局部麻醉作用。本研究結果表明，實驗組患者能很好耐受氣管導管的刺激，在吸痰時，氣管拔管和拔管后2 min各時間點收縮壓、舒張壓和心率的增加幅度均低于相對應時間點的對照組（P＜0.05），這可能與利多卡因和丙胺卡因在喉、氣管內的表面麻醉作用，局麻藥經喉、氣管黏膜的吸收后穩定神經細胞膜、抑制神經沖動的產生和傳導、減少傷害刺激的產生和傳入，從而抑制交感腎上腺髓質的反應有關。

氣管導管套囊抽氣充氣可以刺激氣管黏膜誘發嗆咳反應，實驗組4例患者發生嗆咳，但均程度輕微，與對照組比較差異有統計學意義，體現了5%復方利多卡因涂布氣管導管的優點。屏氣反應大多和導管或氣道分泌物刺激喉痙攣有關，實驗組1例和對照組7例在拔管期發生屏氣反應，但程度都輕，經加壓給氧后緩解，推測復方利多卡因乳膏可以減少術后喉痙攣的發生，但這需要大樣本調查證實。術后躁動的原因很多，口咽腔的手術在全麻后躁動發生率25.4%，導管和疼痛是蘇醒期躁動發生的主要原因^［6］。聲帶息肉摘除術因為擔心口咽黏膜的出血，一般又要求清醒拔管，本實驗在常規拔管條件的基礎上還增加了“呼喚睜眼”，可能會使拔管時機相對延遲，復方利多卡因乳膏可以使清醒患者更好地耐受氣管導管，從而減少實驗組躁動的發生。

綜上所述，筆者認為，氣管插管前經氣管導管涂布復方利多卡因乳膏預防全麻期拔管反應，簡單方便，效果確切，適用于需要完全清醒拔管的患者，理論上可推廣到預防高血壓、冠心病拔管期心血管應激反應，具有一定的臨床使用價值。

參 考 文 獻

［1］ 陳媛媛，方軍，殷振.異丙酚TCI麻醉用于聲帶息肉摘除術的臨床研究.中國實用醫刊，2010，37（8）：41-42.

［2］ 姜景衛.喉上神經阻滯聯合氣管表面麻醉在聲帶息肉手術中的應用.現代中西醫結合雜志，2007，16（33）：5012-5013.

［3］ Daelim Jee， MD，and So Young Park， MD.Lidocaine Sprayed Down the Endotracheal Tube Attenuates the Airway-Circulatory Reflexes by Local Anesthesia During Emergence and Extubation. Anesth Analg，2003，96:293-297.

［4］ 張國智，王曉.恩納乳膏氣管導管表面涂布行氣管粘膜表面麻醉的可行性.中華麻醉學雜志，2003，23（7）：548-550.

［5］ 楊靜，代光莉.利寧、恩納乳膏氣管導管表面涂布行表面麻醉的臨床觀察.臨床麻醉學雜志，2004，20（7）：427-429.

［6］ 劉新.539例全麻手術患者蘇醒期躁動原因分析及護理.中華護理雜志，2007，42（10）：886-888.

（收稿日期：2011-04-02）

（本文編輯：陳丹云）