膽汁返流性胃炎的研究進展

作者單位：067000 河北省承德市榮復軍人醫院

通訊作者：姜鳳貴

【關鍵詞】 膽汁返流性胃炎； 研究進展

膽汁返流性胃炎（bile reflux gastritis， BRG ）又稱慢性胃黏膜反應，是指膽汁返流入胃內損傷胃黏膜而引起的胃炎。隨著現代醫學技術的不斷提高，對膽汁返流性胃炎的研究也越來越深入。本文對BRG的研究進展予以綜述。

1 發病原因及機理

1.1 幽門括約肌松弛 能引起胃十二指腸返流，膽酸及部分卵磷脂對黏膜的損傷，幽門梗阻及胃排空困難，胃內容物郁積，導致胃黏膜損傷^［1］。

1.2 胃切除術后 多見于畢氏Ⅱ型手術后。其原因可能為胃切除術后幽門功能喪失及動力紊亂；胃泌素分泌減少，使保護性黏液減少，胃黏膜功能減弱。

1.3 與膽道疾病及膽囊切除術有關 有學者曾對130例BRG患者行B超檢查發現同時合并有膽囊炎結石有47例^［1］。另有報道， 21例行膽囊切除術的慢性胃炎患者，其中18例胃鏡下見到膽汁返流；并認為原因可能為術后Oddi's括約肌直接受到肝細胞分泌壓的影響而長期開放，同時缺乏膽囊儲存和濃縮膽汁的功能，膽汁不能呈峰型流入十二指腸，使十二指腸動力紊亂而導致膽汁持續不斷地逆流入胃內^［2］。

1.4 與慢性肝病有關 肝硬變致門靜脈高壓，可使胃黏膜長期處于缺血狀態，引起門脈高壓性胃病，導致胃功能紊亂，胃黏膜屏障受損。

1.5 與胃運動功能障礙有關 曾錦章等^［3］對BRG的胃排空和胃竇平滑肌肌電改變進行研究，分為18例膽汁返流性胃炎患者組（BRG），17例非膽汁返流性胃炎患者組（NRG）及10例健康志愿者組（HC）。用雙核素標記的固體、液體混合標準餐用γ照相機動態照相檢測胃排空，并在空腹時檢測胃竇肌電以計算胃電節律失常（DRM），結果BRG有明顯的固、液體雙向延遲，出現DRM的嚴重程度依次為BRG＞NRG＞HC，結論提示BRG患者空腹及餐后均有嚴重的胃運動功能障礙。

1.6 與幽門螺旋桿菌（Hp）感染的關系 長久以來，對BRG與Hp感染關系的這個問題上存在著不同的意見。但新近的研究越來越傾向于BRG與Hp感染呈負相關的理論。膽酸在胃內以膽鹽形式存在，膽鹽作為一種表面活性物質能損傷細胞膜結構致細菌死亡，同時破壞胃黏膜屏障，使Hp下降不利于Hp生長。趙芝蓉等^［4］對4400例慢性胃炎患者及148例BRG患者行Hp檢測，測得Hp陽性率分別為53.8%與37.6%，差異有統計學意義（P＜0.05）。另通過對104例經內鏡與活檢病理證實的BRG患者行Hp檢測，并分單純性組與并發病組（BRG＋十二指腸球部潰瘍、膽汁性球炎、糜爛性胃竇炎、食管炎等）進行比較，結果顯示單純性膽汁返流性胃炎Hp陽性檢出率為39.3%，明顯低于并發病組67.4%的陽性率，兩組間差異有統計學意義（P＜0.01） ^［5］。故由此解釋BRG與Hp感染呈負相關的關系。

1.7 與煙酒嗜好有關 有人對130例BRG患者進行分析，發現其中吸煙85例，飲酒者73例，其嗜煙飲酒時間均在2年以上^［6］。據此分析，吸煙與飲酒與此病有較密切的關系。原因可能為吸煙后胃內膽汁增加，飲酒可引起細胞胞漿脫水樣沉淀而損傷胃黏膜，而大量飲酒后發生嘔吐可導致幽門功能紊亂。

2 病理生理

當十二脂腸內容物（包括膽汁、胰液等）返流至胃，在氫離子存在的前提下，胃黏膜發生了一系列破壞，而其中溶血卵磷脂的作用至關重要。一般膽汁中60%的卵磷脂在十二指腸上段空腸可轉化為溶血卵磷脂。有關學者^［7］發現，當其濃度上升至1 mg/ml時便可導致離子的主動運輸受到抑制，且黏膜的通透性明顯升高，隨著周圍環境的pH值進一步降低，可能激活了細胞內外的H⁺-Na⁺交換系統，致H⁺逆向彌散入胃壁，刺激肥大細胞釋放組胺，增生的表面上皮細胞其細胞漿的pH值發生改變，使胃黏膜屏障發生破壞，釋放的組胺又刺激胃酸及胃蛋白酶的分泌，進一步加重了胃黏膜的損傷，而出現上皮細胞有絲分裂、胃上皮乳頭狀增生、胃小凹延長等病理表現。

3 臨床表現

患者可表現為中上腹持續性燒灼痛，餐后疼痛加重，制酸藥無效，膽汁性嘔吐為其特征性表現，且嘔吐后疼痛亦不能緩解。但這些表現可缺如。臨床上較多的往往為食欲減退、上腹部不適、餐后飽脹、噯氣、口苦等非特異性表現。病程較長者亦可有貧血、消瘦、舌炎和腹瀉等慢性萎縮性胃炎的表現。

4 診斷

4.1 癥狀 長期反復的中上腹燒灼痛；膽汁性嘔吐，嘔吐后癥狀不能緩解；貧血消瘦等。但由于臨床上出現較多的為非特異性表現，故不能僅根據臨床癥狀來診斷。

4.2 內窺鏡檢查 由于使用內鏡能夠直接觀察到黏膜病變程度，且由于其它設備條件的限制，故國內多采用內鏡來診斷BRG。在內鏡下BRG有特殊的胃黏膜表現，如斑片狀或條索狀充血，色澤鮮紅或暗紅，不伴有明顯水腫。有時充血表面可見不同程度的糜爛或黏膜內出血，以胃竇部多見。當膽汁返流明顯時，內鏡下可見到含有膽汁的十二指腸液呈泡沫狀或水流樣從幽門口返流入胃。樊躍飛等^［8］對405例BRG患者行內鏡檢查時發現有胃內膽汁潴留或膽汁樣枯斑附壁的占80.5%；十二指腸一胃返流的占54.1%。故此兩點也常被作為胃鏡診斷此病的主要依據。不過在內鏡檢查時有機械性刺激可引起嘔吐，故假陽性的可能較多，故近來有人主張可加用檢測胃液pH值、膽汁酸濃度、組織病理學積分及Hp檢測等方法來協助診斷，并提出診斷時以胃液甘膽酸GC＞58 mg/ml、pH＞3.0、病理積分標準＞9，結合Hp陰性作為其臨界值^［9，10］。

4.3 放射性核素檢查 放射性核素是以測定胃液膽酸膽紅素與放射核素胃標記物質，進行γ射線攝影及幽門高壓帶的測定為客觀指標，為無創性檢查。通過對胃鏡及放射性核素檢查進行對比后，發現胃鏡對觀察是否膽汁返流只是瞬間的，故只能說明插入時胃內有無膽汁存在，故其靈敏度不如放射性核素高^{［11，12］}。另外胃鏡檢查與放射性核素法相比較，對BRG，胃鏡診斷的準確性在2級以上返流只有60%，遠遠低于放射性核素檢查。故當條件允許時，應將此法列為首選。

此外，尚可行胃內堿灌注、胃液鈉離子濃度測定、X線透視下通過十二指腸插管注入稀鋇觀察稀鋇返流等方法。但由于操作復雜且準確性不高，目前臨床運用較少。

5 治療

5.1 一般治療 在BRG發作的急性期建議多臥床，因立位時膽汁返流明顯，低脂飲食，避免粗糙及刺激性食物，戒煙戒酒。

5.2 藥物治療

5.2.1 胃黏膜保護藥物 如硫精鋁、思密達等。因其能在胃黏膜表面形成一層保護膜，可防止胃酸、胃蛋白酶、膽汁酸等的滲透及侵蝕，起到保護胃黏膜的作用，且有利于黏膜的再生。

5.2.2 組胺H₂受體拮抗劑 如西咪替丁、雷尼替丁等，組胺H₂受體拮抗劑選擇性競爭結合H₂受體，可減少氫離子的分泌，還能促進膽酸的溶解。

5.2.3 減少膽鹽的藥物 如消膽胺。其為一種陰離子交換樹脂，口服后可與胃內膽鹽結合并加速膽鹽的排出，可以減少和消除膽鹽對胃黏膜的刺激作用，但長期服用者應補充脂溶性維生素。

5.2.4 促胃動力藥物 由于BRG患者空腹及餐后均有嚴重的胃運動功能障礙，故可運用胃動力藥物以增強胃腸運動，協調十二指腸運動功能，加速胃排空，改善幽門和腸管的收縮，防止膽汁返流。陳勝堅等^［12］對胃動力藥物治療BRG進行研究，發現西沙比利能明顯降低胃內pH值（P＜0.05）和胃內膽汁酸濃度（P＜0.05），并能改替臨床癥狀（P＜0.01），嗎叮啉亦具有同樣的效果（P＜0.05）。故胃動力藥物治療BRG有一定意義。

5.2.5 中醫治療 傳統中醫對治療BRG亦有大量研究。如在炎癥活動期予紫胡、枳殼、厚撲、黃連、蒲公英、半枝蓮、生大黃、半夏等治療，其中清熱解毒藥有殺滅細菌、抑制炎癥、改善胃部血流、降低毛細血管通透性的作用；行氣藥能增強胃的收縮力和收縮頻率、增強幽門閉合、調節十二指腸順向功能，在炎癥好轉期再增用黨參、黃芪等健脾益氣的藥物，能提高細胞免疫能力，促進胃黏膜再生和恢復功能。新近有學者提出單純的中藥治療效果不夠明顯，可同時加用西藥如胃動力藥治療，以類似的中西醫結合治療BRG療效甚佳^［13］。

隨著望診的延伸和纖維胃鏡的深化，胃黏膜病理切片檢查及B超的不斷發展，中醫學者們認為應將這些檢查結果來指導臨床辨證用藥^［14］。如胃黏膜萎縮，用參芪、蒼術、丹參、赤芍等，胃陰虛而胃腺萎縮者用沙參、麥冬、生地等，胃腺上皮腸化者加自花蛇舌草、土茯苓、八月扎等。

5.3 手術治療 對于膽汁返流嚴重，難以用藥物控制者，可考慮行膽總管一空腸吻合術，以避免膽汁返流入胃。對于由胃切除術后引起的BRG其療效可達75%～95%。

6 結語

BRG多引起慢性萎縮性胃炎，構成癌變基礎；加之因缺酸而細菌繁殖，助長致瘤物質如亞硝胺的形成；且膽汁中的膽鹽本身也有致痛作用，所以對懷疑患有BRG的患者應盡早診斷并給予積極的治療。

參 考 文 獻

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［3］ 曾錦章，張萬岱.膽汁返流性胃炎胃排空和胃竇平滑肌電改變的研究.中華消化雜志，2007，17（3）:152-154.

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［13］ 王郭前.中西醫結合治療膽汁返流性胃炎.新消化病學雜志，2006，4（4）:238.

［14］ 張守杰.中西醫結合治療膽汁返流性胃炎近況.中國中西醫結合脾胃雜志，2005，3（2）:125-126.

（收稿日期：2011-03-10）

（本文編輯：陳丹云）