神經(jīng)刺激儀與異感定位兩種方法對(duì)腋路臂叢阻滯效果的比較

作者單位：242000 安徽省宣城市人民醫(yī)院

通訊作者：詹銳

【摘要】 目的 比較異感定位或神經(jīng)刺激定位對(duì)腋路臂叢阻滯的起效時(shí)間、成功率以及并發(fā)癥。方法 以神經(jīng)刺激定位法（PNS）或誘發(fā)異感法（PAR）定位臂叢神經(jīng)主支，注入1.0%利多卡因和0.375%羅哌卡因合劑20 ml，觀察和記錄阻滯操作時(shí)間、阻滯起效時(shí)間、可行手術(shù)時(shí)間及總的麻醉時(shí)間。結(jié)果 PNS組各項(xiàng)時(shí)間均明顯短于PAR組，PNS組的完全阻滯發(fā)生率較PAR組高（P＜0.05）。結(jié)論 PNS較PAR成功率更高，阻滯出現(xiàn)更快，麻醉效果好，技術(shù)優(yōu)勢(shì)顯著，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 臂叢神經(jīng)阻滯； 神經(jīng)刺激儀

A comparative study on locating brachial plexus block by nerve stimulation and paresthesia DONG Rong-chang，WANG Yu-lin，YANG Mei，ZHAN Rui. Xuancheng People's Hospital， Xuancheng 242000，China

【Abstract】 Objective To compare the onset time， achievement ratio and complications of nerve stimuation of acupuncture anaesthesia apparatus and paresthesia point injection on brachial plexus block.Methods Neurostimulation localization method（PNS） and parethesia method（PAR）. The composition of 20 ml of lidocaine 1.0% and ropivacaine 0.375% are injected and then the running time，working time as well as the operating time are observed and recorded.Results The team of PNS is shorter than the team of PAR in any indicatrix we observed.The effect of PNS is better than PAR（P＜0.05）.Conclusion The method of PNS is better then PAR in achievement ratio， effects of anaesthesia. The advantage of technique of PNS is of great patency. The method of PNS is worthy to spread.

【Key words】 Never stimulator; Brachial plexus block

臂叢肌間溝阻滯為臨床廣泛使用的技術(shù)，操作簡(jiǎn)便且并發(fā)癥少。然而，臂叢肌間溝阻滯效果極少能阻滯臂叢所有主要分支，阻滯完善率較低，且其成功率與神經(jīng)血管分隔定位法無(wú)關(guān)^［1，2］。因此操作的技術(shù)性要求較高，必須定位準(zhǔn)確才能達(dá)到較為完善的阻滯效果，保證多種手臂手術(shù)的麻醉要求^［3～5］。神經(jīng)刺激儀定位阻滯的臨床效果與異感法相似，但兩者的操作難度不同，尤其對(duì)初學(xué)者，對(duì)異感法的掌握難以有較快的進(jìn)展，在工作中往往影響效率，并給患者帶來(lái)不必要的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)^{［2，3，6］}。為此，本文旨在比較兩種神經(jīng)定位方法對(duì)腋路臂叢阻滯成功率、起效時(shí)間及其副反應(yīng)的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 89 例ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)、年齡22～41歲、擬在臂叢阻滯行前臂、腕和手部擇期手術(shù)的患者進(jìn)行前瞻性研究。手術(shù)側(cè)上肢既往有神經(jīng)損害、神經(jīng)病變不納入本研究。

1.2 方法 監(jiān)測(cè)心電圖（ECGII）、無(wú)創(chuàng)血壓（NBP）以及血氧飽和度（SpO₂），隨機(jī)分為兩組：異感組（PAR）43例，以誘發(fā)異感法定位4條臂叢主支（肌皮、橈、正中、尺）；神經(jīng)刺激組（PNS）46例，用神經(jīng)刺激定位儀確定 4條臂叢主支的部位。患者仰臥，臂外展90°，前臂置于仰位，在胸大肌與腋窩交界處觸及腋動(dòng)脈搏動(dòng)。兩組均以長(zhǎng)為50 mm 22號(hào)短斜面的絕緣針定位。PAR組：腋動(dòng)脈處上方垂直刺入神經(jīng)血管鞘，通過異感定位正中神經(jīng)，隨后在動(dòng)脈下方同一水平刺入定位橈、尺神經(jīng)，喙肱肌表面以麻醉肌皮神經(jīng)。PNS組方法同PAR組，正中與肌皮在腋動(dòng)脈上方定位，橈與尺在腋動(dòng)脈下方定位，刺激閾電流定為0.3～0.5 mA，頻率2 Hz，據(jù)特定的肌肉收縮定位臂叢神經(jīng)。阻滯時(shí)間指第一次刺入與將其拔出的時(shí)間，于阻滯結(jié)束后10、20和30 min，在神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)以針刺法評(píng)估阻滯效果，若30 min時(shí)肘以下所有感覺區(qū)域無(wú)痛，為阻滯完全，反之阻滯不完善。潛伏時(shí)間指阻滯結(jié)束與患者可開始手術(shù)的時(shí)間，總麻醉時(shí)間指實(shí)施阻滯時(shí)間與潛伏時(shí)間之和，阻滯成功率以30 min后患者完全阻滯的百分比表示，對(duì)各神經(jīng)分別也做了30 min時(shí)阻滯效果評(píng)估，并觀察急性神經(jīng)損傷和其他并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

因神經(jīng)不能全部定位而被排除者，PNS組有2例，PAR組有6例，兩組間手術(shù)部位、時(shí)間及一般情況無(wú)明顯差異。PNS組的阻滯操作時(shí)間、阻滯起效時(shí)間、總麻醉時(shí)間均短于PAR組，見表1。首次阻滯后神經(jīng)阻滯效果見表2，PNS組完全阻滯率較PAR組明顯增高（P＜0.05），PNS組的高完全阻滯率與其橈與肌皮神經(jīng)阻滯的高成功率相關(guān)，8例PAR組和3例PNS組需補(bǔ)充阻滯后手術(shù)部位方達(dá)到完全無(wú)疼痛。PAR組2例，PNS組1例感止血帶疼痛，PAR組靜脈誤傷率較PNS高，PNS組有4名患者偶發(fā)異感。兩組患者舒適程度無(wú)區(qū)別，肌間溝血腫PAR組有4例，PNS4例，經(jīng)對(duì)癥治療后緩解。

表1 神經(jīng)阻滯情況以及操作和起效時(shí)間

注：與PAR相比，^*P＜0.05，^△P＜0.01

表2 首次阻滯后30 min麻醉成功率（n，%）

注：與PAR相比.^*P<0.05

3 討論

臂叢單點(diǎn)阻滯較難使手術(shù)所及區(qū)域阻滯完善，對(duì)技術(shù)操作要求較高。PNS組橈神經(jīng)阻滯成功率為96%，肌皮神經(jīng)為96%；PAR組橈神經(jīng)阻滯成功率為95%，肌皮為79%。本實(shí)驗(yàn)PNS組總阻滯為93%，PAS組總阻滯為74%，驗(yàn)證了神經(jīng)刺激儀較異感法成功率高，本研究顯示PNS較PAR更具優(yōu)勢(shì)。另因神經(jīng)刺激定位較客觀，排除患者因緊張、恐懼等影響醫(yī)生對(duì)異感的判斷，從而使阻滯成功率提高^［7］。PNS組起效時(shí)間明顯短，表明局麻藥離各神經(jīng)分支較近。PNS組阻滯出現(xiàn)時(shí)間與以往同類報(bào)道相似，本組中神經(jīng)定位簡(jiǎn)便，且無(wú)需患者配合，與其他研究相比，本實(shí)驗(yàn)操作時(shí)間較短，節(jié)省操作時(shí)間，從而使其總麻醉操作時(shí)間減少。PNS組完全阻滯率高與其對(duì)橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)阻滯成功率高相關(guān)。PNS組患者刺激肌皮神經(jīng)引起肌肉收縮，而PAR組則采用盲探法向注射，筆者認(rèn)為以神經(jīng)刺激法定位阻滯該神經(jīng)更為可靠、精確，雖然PAR組橈神經(jīng)均被異感定位獲阻滯，但PNS組的橈神經(jīng)阻滯成功率高于PAR組，然而，橈神經(jīng)及肌皮神經(jīng)位置較深，需要精確定位方可成功阻滯。臂叢神經(jīng)的起效時(shí)間與神經(jīng)粗細(xì)、長(zhǎng)短以及類型相關(guān)^［8，9］。研究報(bào)道，一點(diǎn)阻滯無(wú)神經(jīng)損傷之并發(fā)癥^［10］。近期文獻(xiàn)［11］用單點(diǎn)注射僅有1.7%利多卡因發(fā)生短暫神經(jīng)功能障礙，因此，拔針與再定位與神經(jīng)損傷無(wú)關(guān)，異感所致神經(jīng)損傷作用亦尚無(wú)定論^［12］，異感可能表示為穿刺針刺入神經(jīng)組織，并可能增加持續(xù)神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)，故一些學(xué)者建議神經(jīng)阻滯時(shí)不應(yīng)找異感，但無(wú)文獻(xiàn)示異感可增加神經(jīng)損傷無(wú)明顯相關(guān)^［13］，PAR組靜脈刺傷率明顯較高，4例血腫，行局部壓迫治療后緩解。推注局麻藥前雖經(jīng)反復(fù)抽吸測(cè)試，注射速度也慢，PAR仍各有4例表現(xiàn)出血管內(nèi)注射癥狀，提示術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)。本研究示在應(yīng)用一點(diǎn)刺激技術(shù)時(shí)，使用神經(jīng)刺激儀具有定位準(zhǔn)確、操作時(shí)間短、起效時(shí)間快、神經(jīng)阻滯更完善和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，特別是對(duì)橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)支配區(qū)域的手術(shù)也具一定優(yōu)越性。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2011-04-01）

（本文編輯：陳丹云）