經(jīng)皮腎穿刺取石治療復雜腎結石63例

作者單位：413522 湖南省安化縣第二人民醫(yī)院

通訊作者：黃洪平

【摘要】 目的 觀察經(jīng)皮腎穿刺取石治療復雜腎結石的效果，評價其有效性和安全性。方法 將筆者所在醫(yī)院收治的126例復雜腎結石患者隨機分為對照組和觀察組各63例。對照組患者進行開放性手術，觀察組患者進行微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術，觀察兩組患者結石清除率、手術時間、術中出血量和術后并發(fā)癥發(fā)生率的差異。結果 兩組患者結石清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與對照組比較，觀察組患者手術時間長、術中出血量少、術后并發(fā)癥發(fā)生率低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 采用經(jīng)皮腎穿刺取石可以取得與開放性手術效果相當?shù)慕Y石清除率，且具有手術創(chuàng)傷小，術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 經(jīng)皮腎穿刺取石術； 腎結石； 治療

經(jīng)皮腎穿刺取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是泌尿外科開展的一種微創(chuàng)手術^［1］，具有手術創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，筆者所在醫(yī)院采用經(jīng)皮腎穿刺取石治療復雜腎結石，取得了較滿意的療效，現(xiàn)將資料整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫(yī)院泌尿外科2008年11月～2010年11月收治的復雜腎結石患者126例，年齡31～79歲，平均（42.9±23.1）歲，其中男67例，女59例。將126例患者隨機分為對照組和觀察組，每組各63例。全部患者術前均進行血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等常規(guī)檢查，并進行X線腹部平片（KUB）、靜脈腎盂造影（IVP）和B超等影像學檢查。腹部平片均顯示腎結石陽性，其中全鹿角形腎結石12例，部分鹿角形腎結石65例，多發(fā)性腎結石49例。腎結石大小為2.1 cm×0.4 cm～3.5 cm×1.7 cm。126例患者中腎功能正常者98例，并發(fā)不同程度的腎積水者23例，伴發(fā)不同程度的腎功能損害者5例，其中有開放性手術史者7例。兩組患者年齡、性別、病情等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 行開放性手術。患者術前進行連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。手術時患者取健側臥位，于患側第12肋緣下切口，充分暴露腎臟。根據(jù)影像學檢查所示腎結石的形狀、大小及其在腎臟內(nèi)的分布位置，在腎后唇中下1/3無血管區(qū)用腸線縫扎腎實質(zhì)兩排（U形鎖扣式貫穿），在兩排縫線間切開腎實質(zhì)約2 cm，暴露腎盂，切開取出腎結石。術中出血較多者留置腎造瘺管和雙J管。

1.2.2 觀察組 行經(jīng)皮腎穿刺取石術。患者術前進行連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。手術時患者先取截石位，經(jīng)尿道逆行插入輸尿管導管，留置氣囊導尿管，固定備用^［2］。再改為俯臥位，患者腎區(qū)腹下墊高使腰背呈輕度弓狀。采用B超探頭定位，選擇第11肋間、第12肋緣下的腎區(qū)位置為穿刺點，經(jīng)輸尿管導管逆行注入生理鹽水以造成人工腎積水，使腎集合系統(tǒng)管壁與腎結石之間的間隙增加。穿刺針進入腎中盞或腎盂后抽出針芯，有尿液呈線狀外流，表明穿刺成功。經(jīng)穿刺針鞘引入斑馬導絲。緊貼經(jīng)穿刺針置入斑馬導絲。沿導絲用筋膜擴張器擴張通道，留置Peel-away鞘作為經(jīng)皮腎穿刺取石的通道^［3］。灌注泵經(jīng)輸尿管導管逆行注入生理鹽水沖洗出細小的腎結石。配合灌注泵的脈沖水流用異物鉗取出較大結石。手術結束時，從腎盞順行插入雙J管至膀胱，從套管置入腎造瘺管。術后2～4 d拔除腎造瘺管，4周拔除雙J管。如有明顯出血導致視野不清時，術后2～4 d復查腹部平片，若有殘留結石，可隔5～7 d行二次手術將結石取凈。

1.3 統(tǒng)計學處理 全部數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（ x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ²檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者手術均順利完成，術中未發(fā)生并發(fā)癥和死亡。兩組患者結石清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與對照組比較，觀察組患者手術時間長、術中出血量少、術后并發(fā)癥發(fā)生率低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患者有效性和安全性情況比較（n63）

注：與對照組比較，^*P＜0.05

3 討論

腎結石是泌尿系統(tǒng)的常見疾病之一，易并發(fā)尿路梗阻和感染，特別是復雜性腎結石（如鹿角形腎結石、多發(fā)性腎結石），若不采取及時有效的治療措施，可導致嚴重的尿路感染、敗血癥、腎功能衰退甚至喪失。治療復雜性腎結石的目的是維持長期的無石率，降低結石復發(fā)率和感染率，最大程度保護腎功能^［4］。

傳統(tǒng)的開放性手術方法具有手術創(chuàng)傷大、術中出血多等缺點。無論是腎竇內(nèi)腎盂切開、腎盂腎下盞聯(lián)合切開、腎竇內(nèi)腎盂加腎后下部切開，術中出血量都較多。開放性手術有殘留結石、腎盂狹窄等不可避免的缺陷，對患者的腎功能均有不同程度的損傷，影響患者術后的恢復時間。

經(jīng)皮腎穿刺取石術是目前臨床上治療腎結石的首選方法，具有手術創(chuàng)傷小、安全性高、術后恢復快等優(yōu)點。為了保持術野清晰和碎石的沖出，經(jīng)皮腎穿刺取石術必須用大量生理鹽水灌洗腎收集系統(tǒng)，以造成人工腎積水，使腎集合系統(tǒng)管壁與腎結石之間的間隙增加，以提高穿刺的成功率。若術中有明顯出血而影響手術視野時，應立即停止取石，留置腎造瘺管待行二次手術。切不可亂鉗結石，以免造成腎盞頸部黏膜和腎實質(zhì)損傷而引發(fā)大出血。一般行二次經(jīng)皮腎穿刺取石術結石取凈率高。術后從腎盞順行留置雙J管，可以防止殘石掉入輸尿管引起尿道梗阻，也有利于二次手術時迅速辨認腎盂和腎盞。

本研究結果表明，與開放性手術相比較，經(jīng)皮腎穿刺取石術手術時間較長，對手術醫(yī)生的操作經(jīng)驗和熟練程度要求較高，穿刺帶來的手術創(chuàng)傷小、出血量少、術后恢復較快、不需長期臥床休息、患者痛苦小。如需行二次手術，經(jīng)皮腎穿刺取石術給腎臟帶來的傷害比開放性手術小，術后并發(fā)癥的發(fā)生率也較低。

采用經(jīng)皮腎穿刺取石可以取得與開放性手術效果相當?shù)慕Y石清除率，且具有手術創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣。

參 考 文 獻

［1］ 夏小雄，蔣勝武，王瓊，等.復雜腎結石微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術與開放手術的對比分析. 腹腔鏡外科雜志，2009，14（6）：426-428.

［2］ 熊鴻輝，陳鵬飛，陳鶴皋，等.開放性手術治療腎結石與微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石的療效比較.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2008，18（8）：1120-1122.

［3］ 張繼來，張正龍，陳明，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術聯(lián)合體外沖擊波碎石術治療腎結石.中國內(nèi)鏡雜志，2009，15（4）：417-418.

［4］ 李淑萍.單通道穿刺治療復雜性腎結石23例的護理.中國誤診學雜志，2010，10（32）：7986-7987.

（收稿日期：2011-03-25）

（本文編輯：陳丹云）