B型超聲聯合宮腔鏡電切術治療子宮黏膜下肌瘤138例的臨床觀察與分析

作者單位：433300 湖北省監利縣人民醫院

通訊作者：曹陽

【摘要】 目的 探討采用宮腔鏡電切術治療子宮黏膜下肌瘤的有效性和安全性。方法 對138例子宮黏膜下肌瘤患者行B型超聲聯合宮腔鏡電切術治療，且術后定期隨訪。結果 采用宮腔鏡電切術治療黏膜下肌瘤，手術時間10～70 min，術中出血量10～200 ml。術后隨訪6～48個月，0型、Ⅰ型子宮黏膜下肌瘤術后滿意率均達100.0%，術后月經量明顯減少。結論 B型超聲聯合宮腔鏡電切術是目前治療子宮黏膜下肌瘤的首選手術方式。

【關鍵詞】 B型超聲； 宮腔鏡電切術； 子宮黏膜下肌瘤

子宮肌瘤是婦科常見良性腫瘤，其發生率占育齡婦女的20%～25%，其中黏膜下子宮肌瘤的發生率占整個子宮肌瘤的10%～15%^［1］，常引起異常子宮出血、失血性貧血、原發或繼發性不育。目前宮腔鏡下子宮肌瘤切除術（Transcervical resection ofmyoma，TCRM）在婦科已成為了一種成熟的微創手術。由于其獨到的手術器械與高科技相結合，使得手術在腔鏡下進行，不開腹、無切口、保留子宮，保留生育功能，避免了開腹手術所帶來的一些并發癥和不良反應，受到了廣大患者的歡迎。筆者所在醫院2003～2009年行宮腔鏡電切術治療子宮黏膜下肌瘤共138例，術中均采用B型超聲全程監護，術后隨訪資料完整，療效滿意，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共138例，年齡22～63歲，平均（32.5±4.8）歲。合并高血壓8例，糖尿病2例，有生育要求者25例。107例（占77.5%）均有月經量多、月經周期縮短或不規則陰道流血，并伴有不同程度的貧血。77例合并輕度貧血（Hb為90～110 g/L），占57.8%，24例中度貧血（Hb為60～90 g/L），占17.4%，6例重度貧血（Hb＜60 g/L），占4.3%，31例Hb正常，占22.5%。根據荷蘭Hearlem國際宮腔鏡培訓學校子宮黏膜下肌瘤分類：0型67例，Ⅰ型50例，Ⅱ型21例。子宮黏膜下肌瘤分類以參考文獻^［2］為標準：0型有蒂未向肌層擴展，Ⅰ型無蒂向肌層擴展＜50%，Ⅱ型無蒂向肌層擴展＞50%。138例術后病理均已證實為子宮黏膜下肌瘤。單發性肌瘤117例，多發性肌瘤21例。術前B超測量肌瘤最大徑線：1.0～4.0 cm 75例，4.1～6.0 cm 52例，6.1～8.0 cm 11例。其中5.0～8.0 cm的肌瘤均已脫出宮頸口到陰道內為0型。

1.2 宮腔鏡手術設備及鏡下子宮黏膜下肌瘤診斷標準 手術器械為日本olympus公司生產的27F被動式連續灌流宮腔電切鏡，設置切割電極功率為80～100 W，凝固電極功率50～70 W。宮腔鏡下診斷依據以《婦科內鏡學》為標準，宮腔鏡下可見典型子宮黏膜下肌瘤圖像，呈圓形包塊，突出于宮腔內，被覆內膜常呈萎縮狀，色澤較周圍的內膜淡，表面可見擴張的血管網，用物鏡端抵及，可感到其質地堅韌。

1.3 術前準備及術后處理 常規術前檢查與準備，術前常規監測血糖、血壓，將其控制在合理水平。如患者合并中、重度貧血，應術前輸血使血紅蛋白達到80 L以上為宜。對肌瘤直徑≥50 mm的患者術前給予米非司酮口服， 1次/d，每次12.5 mg，連續服用1個月。肌瘤＜50 mm的患者術前2 d起口服米非司酮75 mg， 1次/d，術前4 h陰道后穹隆放入米索前列醇400 μg使子宮頸軟化。子宮肌瘤脫出到陰道內者術前常規陰道擦洗。手術前夜放置宮頸擴張棒1根，次晨溫肥皂水灌腸1次，以排空腸道，利于術中B超監護。術后靜脈點滴抗生素3 d，適當加用止血敏和縮宮素。對有生育要求者，術后應結合雌激素片（倍美力）2.5 mg/d，刺激子宮內膜生長，加速上皮化過程。

1.4 手術適應證選擇 （1）排除子宮惡性疾患；（2）有月經量增多或異常子宮出血癥狀，導致患者貧血影響日常生活；（3）肌瘤大小一般限制于直徑＜5 cm，≥5 cm應慎重，肌瘤瘤體脫出宮頸口除外；（4）深埋于肌層的黏膜下肌瘤邊緣距漿膜面＜5 mm者不宜做；（5）黏膜下肌瘤的瘤蒂粗細，一般限于5 cm以內；（6）子宮大小＜10周妊娠，宮腔長＜12 cm；（7）對多發性子宮肌瘤患者，以黏膜下子宮肌瘤為主；（8）若子宮出血嚴重或同時伴有子宮內膜異常增生，無生育要求者，為減少其月經量，對＞45歲者切除黏膜下子宮肌瘤的同時視情況行部分式全部子宮內膜切除術。

1.5 手術方法 （1）手術時間選擇在月經干凈后2～7 d內進行。（2）手術采用持續性硬膜外麻醉或靜脈麻醉。（3）麻醉成功后，宮頸擴張器擴宮口至10或10.5號，選用5%葡萄糖液持續灌流，膨宮壓力110～150 mm Hg。（4）置入電切鏡，首先觀察宮腔內肌瘤的大小、部位，蒂的寬度及與子宮肌層的關系，選擇電切環的種類。（5）對于蒂較細者，選用環形電極自蒂部切斷取出。（6）對有生育要求者，為保護子宮內膜，用針型電極在肌瘤最突出部縱形切開所蓋內膜及包膜，將內膜與肌瘤組織分開，再用環形電極將肌瘤逐一切除，術中放置宮內節育環。（7）對于蒂較粗或瘤體較大，則將瘤體部分包切至子宮內壁平行即可，最后切除面用滾球電極熨燙。（8）對于深埋于肌層的肌瘤，電極在覆蓋肌瘤的子宮內膜上作橢圓形切口，采用切割、鉗夾、捻轉、牽拉、娩出五步手法完成手術。（9）術中B超全程監護，可提示切除范圍及深度，防止漏切或子宮穿孔，切除的組織稱重后送病理檢查。

1.6 術后隨訪 術后1、3、6、12月常規隨訪，了解陰道流血情況、月經情況，婦科檢查及B超了解盆腔情況及肌瘤有無復發，血常規檢查了解貧血糾正情況及有無感染情況。以后每年門診復查隨訪1次。對有生育要求者，于術后下次月經來潮后行宮腔鏡檢查，并取出宮內節育環，了解宮腔恢復情況及有無宮腔粘連。囑術后3～6個月內避孕，再次隨訪有無再孕。

1.7 臨床療效判斷標準 根據術后月經改善情況及肌瘤復發情況，將治療子宮黏膜下肌瘤的療效分為滿意和不滿意。滿意：術后月經量恢復正常，月經周期規律，無肌瘤殘留及剩余肌瘤組織無復發不增長。不滿意：月經量增多至術前水平，或復又不規則陰道流血，且剩余肌瘤增長或復發，而需行二次宮腔鏡電切術或開腹全子宮切除術。

2 結果

本組138例子宮黏膜下肌瘤患者，宮腔鏡手術均順利完成，共切除瘤體152個，其中宮體76個，子宮下段30個，宮角部7個，宮底部15個，頸管內24個，所有0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤均1次切凈。

手術時間10～70（35.4±17.2） min，術中出血量為10～200 ml，平均（45.9±20.8） ml，術后住院時間2～5 （3.8±1.5） d。術后隨訪時間為6～48個月。0型、Ⅰ型子宮黏膜下肌瘤，術后滿意率達100%。其中1例Ⅱ型因肌瘤殘留1年后行全子宮切除術 。2例1年后宮腔鏡檢查發現宮腔粘連，予分離后上宮內節育環防止粘連。73例貧血患者手術3月后血紅蛋白明顯增加。25例有生育要求者，12例已足月分娩，4例尚在妊娠，孕期產期均無子宮破裂情況發生，均未發生前置胎盤或低置胎盤。術后滿意率為96%。術后病理檢查，138例患者術后病理組織學診斷120例為子宮黏膜下肌瘤，18例子宮平滑肌瘤，均為良性腫瘤。

本組所有病例均未出現感染、大出血、子宮穿孔、宮腔粘連、周圍臟器損傷、水中毒等并發癥。有6例術后出現一過性發熱，有7例因肌瘤切除后即出現出血量多，經宮腔內放置水囊壓迫止血（壓迫時間平均24 h），止血效果良好。

3 討論

3.1 宮腔鏡手術治療子宮黏膜下肌瘤的優越性 隨著醫學技術的發展，患者對手術不僅要求解除疾病痛苦，還要盡可能使臟器完整及保留生育功能^［2］。宮腔鏡技術體現了微創手術概念，具有不開腹、損傷小、手術時間短、出血少、痛苦小，且能保留子宮、保留生育能力的優點，同時可減少因子宮切除所導致的內科相關疾病提前出現等現象的發生^［3］。因此認為宮腔鏡電切術是治療子宮黏膜下肌瘤的首選手術。手術的效果可以與傳統的開腹手術相媲美^［4］。馮力民等^［5］報道用宮腔鏡手術治療，對陰道出血治療的滿意率達94.9%，本組選擇的病例均為0～Ⅱ型黏膜下肌瘤，滿意率為96%，與報道結果相接近。

3.2 宮腔鏡手術的療效和安全性 該手術操作可能會導致子宮穿孔、大出血、水中毒等嚴重并發癥，危害患者生命。為使宮腔鏡手術成功，術前筆者對患者進行陰道塞米索前列醇，促進宮頸軟化。術中均采用B超監護，顯示子宮腔方向、子宮壁厚度，防止切除過深造成子宮穿孔。術后倍美力的使用刺激子宮內膜的生長。所以本組術后效果滿意，妊娠率達64%。另外認真選擇病例、嚴格掌握手術適應證也為手術的成功創造了條件。

3.3 手術成功的關鍵 手術前宮腔鏡聯合B超檢查肌瘤的部位及大小，嚴格選擇手術適應證，是保證手術成功的關鍵。尤其對Ⅰ型、Ⅱ型黏膜下肌瘤，重點了解肌瘤邊緣與漿膜面的距離，嚴格控制在＞5 mm方可考慮手術。注意事項：（1） 對子宮黏膜下肌瘤蒂粗＞5 cm，子宮大于10周妊娠大小，宮腔＞12 cm者不宜行子宮黏膜下肌瘤宮腔鏡電切術，因宮腔大，膨宮效果差，術野不清晰，影響操作，瘤蒂粗，手術困難，術中出血多，時間長，易出現水中毒。（2） 如瘤體小，蒂細者手術時間短，可選用靜脈麻醉，但無蒂且瘤體較大者，術中采用連續硬膜外麻或者全麻，對手術操作更有利。（3）24 h內可能出現一過性發熱，體溫多于24 h內恢復正常。術后可因子宮痙攣性收縮，出現持續性下腹疼痛，可對癥處理。

手術中配合是保障手術成功的一個重要方面。所以筆者在手術時，應該有一個良好的合作團隊，包括手術經驗豐富的醫生、配合默契的助手、B超醫師在術中全程進行B超監護，選擇合適的病例，是保證手術成功的關鍵。

參 考 文 獻

［1］ 樂杰.婦產科學.第5版.北京：人民衛生出版社，2001：323.

［2］ 夏恩蘭，馮力明.電視纖維宮腔鏡與B超聯合檢查2441例分析.中國實用婦科與產科雜志，1998，14：31.

［3］ 張曉蓮，王敏.宮腔鏡治療子宮肌瘤100例分析.中國計劃生育學雜志，2005，3：179.

［4］ 夏恩蘭.婦科內鏡學.北京：人民衛生出版社，2001：142.

［5］ 馮力民，夏恩蘭，段惠蘭，等.子宮肌瘤剔除術154例分析.中華婦產科雜志，1997，32：284.

（收稿日期：2011-04-07）

（本文編輯：陳丹云）