開胸術后下肢深靜脈血栓形成的預防及護理對策

【摘要】 目的 總結胸科術后患者下肢深靜脈血栓形成的各項護理對策。方法 對417例胸科術后患者開胸手術PTE的危險因素進行分析，并給予護理干預及護理質量控制。結果 本組患者有5例發生DVT，發病率1.2%。結論 對高危險因素通過給予早期干預，加強護理質量控制可大大減少PTE的發病率及死亡率。

【關鍵詞】 胸科術后； 深靜脈血栓； 預防； 護理

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近年來，開胸術后下肢深靜脈血栓形成（DVT）的發病率呈上升趨勢，并引起肺栓塞（PTE），成為一個全球性的重要醫療保健問題，受到各國醫學界的普遍關注。其栓子主要來源于多種因素導致的深靜脈血栓形成（DVT）。導致開胸手術患者發生DVT的危險因素很多，其中最為常見的原因是各種促栓因素的存在、術中下肢制動和術后止血藥的應用等。高危險因素通過給予早期干預，加強護理質量控制，可大大減少PTE的發病率及死亡率。筆者所在科2006年4月~2011年9月共行開胸手術417例，未發生1例急性肺栓塞，現回顧性總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 417例開胸手術患者中男305例，女112例。年齡22~78歲，平均37歲。其中胸外傷275例，氣胸83例，肺結核12例，肺癌30例，食管癌14例，賁門癌3例。

1.2 開胸手術PTE的危險因素分析 包括年齡、血液黏滯性過高、中心靜脈導管、吸煙、臥床、制動。

1.3 護理干預及護理質量控制 包括心理護理、體位護理、病情觀察、飲食護理、預防宣教、藥物預防、功能鍛煉等方法。

2 結果

有25例患者血液存在高凝狀態，血小板超過300×109/L；24例血紅蛋白超過160 g/L；17例血脂高于正常。有5例發生DVT，發病率1.2%，年齡53~76歲，平均56歲，有吸煙史，臥床達7 d，合并高血脂，血液存在高凝狀態，經積極治療及加強護理干預及護理質量控制后均治愈，未發生1例急性肺栓塞。

3 討論

開胸術后并發DVT和肺血栓栓塞癥的危險因素包括三方面：首先，制動、長期臥床使肢體活動受限，導致靜脈回流障礙、血流淤滯^［1］；其次，開胸手術與PTE的危險因素有關^［2］，PTE可發生于任何年齡，但隨著年齡的增加，發病率明顯增高，本組明顯高于開胸手術平均年齡；有25例患者血液存在高凝狀態，血小板超過300×109/L；24例血紅蛋白超過160 g/L；17例血脂高于正常。高凝狀態是血液凝固的必需因素，是血栓形成的三聯因素之一^［3］。肺癌、食管癌患者多有凝血機制的異常，腫瘤組織本身能分泌組織因子、促血小板聚集物質、多糖蛋白等促凝物質，使機體處于高凝狀態；被癌細胞浸潤的血管壁和心瓣膜喪失了抗血栓形成的能力，容易形成血栓和贅生物；手術本身的失血、組織損傷可進一步激活凝血系統，增加發生的危險性，手術中由于出血應用止血藥物，手術應激也可能激發凝血傾向；血管內留置導管是進行血流動力學監測、安全輸液及靜脈營養支持的主要途徑，然而隨之產生許多導管相關并發癥，其中DVT是較為常見的并發癥之一^［1］；煙中的尼古丁刺激交感神經，使血管收縮，血壓升高。一氧化碳對血紅蛋白有較強的親和力，引起氧缺乏，進而導致脂肪代謝障礙和血管硬化，并增加血液黏稠度，血流減慢，形成血栓幾率明顯增加；術后臥床時間長，使下肢靜脈血流受阻極易發生下肢深靜脈血栓。

早期干預，加強護理質量控制可大大減少PTE的發病率及死亡率。具體要注意如下事項。（1）做好入院患者評估及高危人群的宣教。向患者解釋引起DVT的原因、治療方法、預后，消除患者的焦慮情緒，對有吸煙嗜好的患者，講解煙草中的尼古丁可使血管收縮、血流緩慢，讓其明白戒煙的重要；為改善血液黏稠度，多飲水，給予清淡易消化、富含營養素的飲食；保持大便通暢，以免已形成的栓子在未溶解前脫落，造成肺栓塞。（2）早期干預，降低患病風險。尋找相應的干預措施和有效的護理手段，減少和避免高危險因素，做到早預防。①利用查房、治療、護理之便為患者做詳細指導，臥床患者應將雙下肢抬高，使肢體高于心臟平面約20~30 cm，利用重力的作用，促進靜脈回流。向患者解釋避免久坐久站久行、術后早期活動對預防DVT的重要性，麻醉清醒后即協助患者做肢體的主動及被動運動；鼓勵患者拔除胸腔閉式引流后早期下床活動。②對血黏度高者，在積極治療原發病的同時，應用小劑量抗凝劑及予抑制血小板聚集藥物，如肝素及丹參注射液等活血化瘀藥物，防止血栓形成及觀察抗凝溶栓期間最嚴重的并發癥出血。本組有25例應用無并發癥發生。③留置中心靜脈導管者，嚴格無菌操作，避免導管感染，保證導管內充滿封管液，避免導管末端形成血栓，每次輸液前先抽回血，通暢的情況下再輸液，防止導管內栓子進入血管，化療前后生理鹽水沖管，遇滴液不暢時，禁止加壓沖洗。④注意保護靜脈，尤其對長期輸液或使用刺激性藥物者，應避免在下肢同一部位、同一條靜脈反復穿刺，引起靜脈內膜損傷，輸注對血管有刺激性的藥物時，給予稀釋，緩慢靜滴，同時注意輸液側肢體的保暖，防止藥物外滲。（3）做好病情觀察。開胸手術患者PTE多于術后3~7 d發生^［4］，DVT的典型表現是單側肢體不適、增粗或腫脹。PTE典型的臨床表現是呼吸困難、胸痛、咳血和（或）循環衰竭，但對于胸部手術后患者，即使是輕微可疑的表現也應該引起重視，密切監測生命體征及血氧飽和度變化及肢體等情況，發現異常及時通知醫生。嚴密觀察腫脹的消退情況，注意保暖，觀察皮膚溫度和顏色及足背動脈搏動情況，每日準確測量并記錄患肢不同平面的周徑，并與以前記錄和健側周徑相比較，以判斷療效。（4）機械性預防措施的應用。使用彈力繃帶從足背至大腿根部，由下至上包扎患肢，包扎7~14 d，使用抗血栓壓力帶^［5，6］。

總之，護士在預防和治療DVT中，應正確評價危險因素，密切觀察癥狀、體征，積極采取措施預防DVT和肺栓塞栓塞癥，及早發現并有效治療DVT，以減少肢體功能障礙。

參 考 文 獻

［1］ 商和麗，胡秀麗，張淑香.ICU重癥患者下肢深靜脈血栓形成預防與護理［J］.齊魯護理雜志，2010，20（l6）：74-75.

［2］ 張海燕，何艷凜，米麗麗.587例開胸術后通過護理質量控制預防肺血栓栓塞癥的發生［J］.護理實踐與研究，2010，17（6）：42-43.

［3］ 徐斌，呂厚山.深靜脈血栓的高危因素和預防性治療［J］.醫師進修雜志，1999，22（3）：51-52.

［4］ 侯生才，張振葵，胡濱，等.開胸術后并發急性肺動脈栓塞的診斷和治療［J］.中華外科雜志，2003：41（10）：753-756.

［5］ 陳敏，李麗.骨科創傷術后并發下肢深靜脈血栓患者的臨床護理［J］.中國當代醫藥，2010，17（32）：119-120.

［6］ 潘紅，楊淑梅，張林林.下肢深靜脈血栓的護理體會［J］.中國醫藥導報，2010，5（5）：111-112.

（收稿日期：2011-10-28）

（本文編輯：郎威）