心臟介入術后血管迷走反射的觀察和護理體會

【關鍵詞】 心臟介入治療； 血管迷走反射； 護理

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心臟介入術后血管迷走反射常在介入治療術后拔除動脈鞘管時或拔鞘后發生，發生率為3%～5%^［1］。及早發現介入術后血管迷走反射的早期癥狀，及時觀察和護理，可預防和減少血管迷走反射的發生。

1 臨床資料

2007年1月～2009年12月筆者所在醫院共實施心臟介入治療術463例，其中射頻消融術82例（經股動脈穿刺46例），經皮冠狀動脈造影術（CAG）257例，經皮冠狀動脈內支架成型術（PCI）124例。發生血管迷走反射21例，平均年齡（61.2±6.4）歲，其中女16例，男5例，穿刺路徑均為股動脈。行射頻消融術及單純作冠狀動脈造影患者在術后即刻拔管，行冠狀動脈內支架植入術者，在術后4～6 h后拔管，拔管方法均為人工壓迫止血。

2 預防方法

2.1 心理護理 進行心臟介入手術的患者，心理都非常緊張，因而做好患者和家屬的心理工作非常重要。可以向患者介紹同病種患者手術的情況，由病友談親身感受，同時可借助圖片給予講解，指導患者手術中積極配合醫生，有不適及時告知醫生。如發現患者術前心理焦慮、緊張，可由醫生與患者溝通，消除患者對手術的顧慮。術中除了對于患者的心率、血壓持續監測外，應隨時了解手術過程是否對患者帶來不適感，予以言語安慰。

2.2 術前準備 可遵醫囑給予地西泮注射液5～10 mg，術前30 min肌肉注射；指導患者在術前2 h進食少量的軟食；進入導管室后，給予心電監護、吸氧，建立靜脈通路；適當補充液體量；指導患者學會床上排尿，必要時可在術前進行保留導尿。

2.3 術后拔鞘 經股動脈路徑行介入治療術后拔鞘時，須掌握一定的壓迫技巧，不可用蠻力，以不滲血、無血腫為度。如患者耐受差，可用1%利多卡因局麻，徒手壓住穿刺點30 min后，加壓包扎12～24 h。

3 護理對策

3.1 拔鞘前準備 將阿托品、多巴胺分別抽好，放置在患者輸液側固定位置，除顫器涂好導電糊備用；持續生命體征監測，注意有無心律失常及異常心電圖變化，做好記錄；保持靜脈通路通暢，補充液體量。

3.2 觀察 密切監視心電監護各參數如心電圖波形、心率、心律、血壓的變化，及時發現患者病情變化，觀察神志、面色、皮膚溫度和濕度；多與患者溝通，在壓迫血管止血過程中可適當與患者交談，避免患者精神過度集中于穿刺點的情況；聽取患者主訴如有無胸悶、心悸、出冷汗、視物模糊等，盡早發現病情變化的先兆，如打哈欠、心率減慢、腹部不適等。術后2 h內每15～30 min監測生命體征一次，嚴密觀察穿刺點有無滲血及血腫，患肢足背動脈的搏動情況，肢體血循情況。

3.3 急救措施 患者一旦出現心率進行性減慢（80-70-60-50）次/min，血壓降至90/60 mm Hg以下，面色蒼白、出汗、惡心和嘔吐、視力模糊等血管迷走反射征象時立即搶救。遵醫囑予阿托品0.5～1 mg及多巴胺10～20 mg靜脈注射，1～2 min內可重復使用；并予多巴胺加入0.9%生理鹽水500 ml或5%葡萄糖水500 ml中靜脈滴注以維持血壓；同時以0.9%生理鹽水或5%葡萄糖鹽水進行快速補液，直至患者的血壓和心率恢復到正常水平，全身癥狀減輕；繼續多巴胺100～200 mg加入0.9%生理鹽水50 ml中用微量注射泵泵入（速度隨血壓調節），逐步減量直至撤除，同時密切監測血壓和心率的變化。

4 討論

4.1 血管迷走反射亦稱血管抑制性（迷走性）暈厥或單純性暈厥，主要是由于神經調節功能障礙引起。迷走神經主要分布于內臟及血管內皮系統，各種原因誘發迷走神經興奮均可導致血管縮舒功能障礙，使血管擴張，血液滯留在血管腔內，有效循環血量減少，組織灌注不足；迷走神經興奮又可抑制心率，使心率減慢，心輸出量減少，造成短暫的心腦缺血而引起暈厥等癥狀。心導管術后拔鞘管發生的血管迷走反射的直接原因目前不十分清楚，發作誘因可能與精神緊張恐懼、疼痛、體液不足、尿潴留等多種因素有關^［2］。以往多認為，拔鞘時血管迷走反射的發作是短暫的，大多數呈良性經過。近年來隨著PCI指征放寬，高危患者、復雜病例明顯增多，血管迷走反射重癥病例的發生率及危險程度已有所增加。血管迷走反射發生后，如果動脈血壓在10～60 min內不能恢復至正常（≤10.7 kPa），則冠狀動脈灌注壓明顯下降，血流緩慢，使球囊擴張、支架置入部位血栓形成的危險性增高，嚴重者并發急性冠脈閉塞甚至死亡。

4.2 筆者所在醫院發生血管迷走反射的21例患者，其發生原因大致可歸納為：情緒緊張，進食少，術前未用鎮靜藥物；年老體質虛弱，術前低血容量狀況；拔管時方法不當，麻醉藥麻醉時間已過，壓迫時疼痛明顯；局部血腫形成。其中有4例患者術后發生局部大血腫，因及時發現，及時搶救，未對患者造成嚴重影響，經過12～36 h處理后均恢復良好；5例病例術中心率均在90次/min以上，拔鞘時感局部脹痛，在壓迫5～8 min時患者就出現心率減慢，血壓下降，出冷汗，立即減輕壓迫力度，及時對癥用藥，快速補液，30 min左右患者生命體征平穩。

4.3 加強患者的心理護理，消除患者的緊張和焦慮；減少禁食時間；必要時術前給予鎮靜劑；穿刺血管時應充分局麻，做到無疼痛刺激，力爭穿刺動脈一次成功，以減少動脈損傷、出血及血腫；拔鞘前補充足夠的液體量；持續生命體征監測；術后加強對穿刺部位的觀察，能有效地預防和減少血管迷走反射的發生。

參 考 文 獻

［1］ 劉惠亮，王發強.經橈動脈冠心病介入治療［M］.北京:人民軍醫出版社，2006:101.

［2］ 王曉秋，林加鋒.冠脈介入診療致血管迷走反射的原因分析與護理［J］.心腦血管病防治，2005，5(4):61-62.

（收稿日期：2011-10-26）

（本文編輯：王宇）