骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者的圍手術(shù)期護理

【關(guān)鍵詞】 中西醫(yī)結(jié)合； 骨結(jié)核； 傷口不愈； 護理

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骨結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的一種骨的慢性疾病，發(fā)病緩慢，病變處的骨質(zhì)逐漸疏松、脫鈣和骨小梁壞死，數(shù)月后冷膿腫出現(xiàn)，膿腫破潰形成膿腔或瘺管，形成結(jié)核性骨髓炎。竇道長期不愈，關(guān)節(jié)活動障礙，嚴重引起癱瘓，同時伴有低熱、盜汗、食欲不振等。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核多見于脊柱、髖、膝、肩、肘、踝等處，但最常見的是脊柱結(jié)核，占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的60%，其中又以胸腰椎段最多^［1］。2005～2010年筆者所在醫(yī)院收治骨結(jié)核患者314例，手術(shù)218例，其中86例術(shù)后加用丹劑（本院自制劑）換藥治療；96例行單純丹劑（本院自制劑）換藥治療。手術(shù)后治愈217例，復(fù)發(fā)1例，單純換藥治療后治愈89例，復(fù)發(fā)7例。現(xiàn)將護理總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組骨結(jié)核患者218例，均為骨結(jié)核中后期，寒性膿腫形成或伴有竇道死骨形成。男128例，女90例；年齡17～83歲；胸腰椎結(jié)核116例，胸壁結(jié)核42例，其他結(jié)核60例。

1.2 治療方法

1.2.1 抗結(jié)核西藥 利福平、異煙肼、乙胺丁醇、鏈霉素、吡嗪酰胺等。

1.2.2 中藥內(nèi)服 根據(jù)臨床辨證分為：氣滯痰凝（早期），陰虛內(nèi)熱（中期）及氣血兩虛（晚期）。氣滯痰凝型予溫陽化痰，活血散瘀；方劑：骨癆湯、骨癆片（本院協(xié)定方）。陰虛內(nèi)熱型予養(yǎng)陰清熱、去毒排膿；方劑：骨癆湯、骨癆片（本院協(xié)定方）。氣血兩虛型予益腎養(yǎng)肝、氣血雙補、扶正固本，增強免疫力；方劑：滋補膏（本院協(xié)定方）。

1.2.3 中藥外用 對早期病灶可用加味金芙膏、七味內(nèi)消散外敷，使炎癥局限。對有竇道者，較淺的竇道采用中藥1號丹、2號丹劑（本院自制劑）外用；較深的竇道用“竇愈靈”（本院自制劑）灌注治療，以拔管祛腐、殺菌生肌。

1.2.4 手術(shù)治療 患者抗結(jié)核治療6～8周，使病變局限，癥狀好轉(zhuǎn)，再行病灶清除術(shù)；術(shù)中予抗結(jié)核藥利福平?jīng)_洗傷口；術(shù)后傷口愈合不良的患者，加用中藥1號丹、2號丹劑（本院自制劑）外用，以袪腐生肌，使傷口愈合。

2 結(jié)果

本組手術(shù)治療患者中218例，全身情況良好，體溫正常，食欲好，血沉正常，局部無明顯癥狀，無膿腫或竇道；X線片顯示膿腫消失或鈣化，無死骨或已被吸收、替代，骨質(zhì)疏松好轉(zhuǎn)，病灶邊緣骨輪廓清晰或關(guān)節(jié)已融合，表示患者已臨床治愈。其中217例患者通過復(fù)查，已起床活動1年或工作半年后仍保持上述三項指標，表示患者已基本治愈。1例患者術(shù)后抗結(jié)核藥未及時、足量、全程、準確用藥，營養(yǎng)狀況差，癥狀復(fù)發(fā)，血沉增快，疾病未治愈，予繼續(xù)丹藥劑換藥治療，堅持抗結(jié)核治療，同時加強營養(yǎng)后已臨床治愈。

3 臨床護理

3.1 一般護理

3.1.1 心理護理 讓患者正確了解疾病，由于結(jié)核病傷口愈合慢，反復(fù)發(fā)作，患者心理壓力大，而產(chǎn)生焦慮、恐懼癥狀。因此，筆者及時恰當?shù)嘏c患者溝通，向患者說明情況，使患者情志舒暢，保持樂觀情緒。向其介紹已治愈患者的恢復(fù)情況，促進患者多同其他處于恢復(fù)期的患者進行相互交流。提供他們所需要的知識，幫助患者了解病情。增強患者信心，疏導(dǎo)心理壓力，營造一個輕松、愉快的心理氛圍。

3.1.2 飲食護理 患者氣血虧損，飲食宜溫熱，多食補氣養(yǎng)血，富含維生素的食物，宜清淡、滋陰之品為佳，忌煙酒、辣椒等溫燥動火之品及寒涼食物。指導(dǎo)患者忌食公雞、鵝、豬頭肉、鯉魚、芥菜、春筍；慎食羊肉、鯽魚、黃魚、帶魚、蝦、螃蟹、螺螄、大蒜、辣椒、洋蔥、韭菜、南瓜、菠菜等食物。

3.1.3 注意用藥后的觀察 結(jié)核患者要及時、準確、足量、全程抗結(jié)核用藥。本病病程緩慢，服抗結(jié)核藥時間較長，抗結(jié)核藥不良反應(yīng)較大，肝功能損害是常見的不良反應(yīng)^［2］，臨床上對合并肝功能損害的骨結(jié)核患者無法正規(guī)抗結(jié)核治療^［3］。因此，筆者加強觀察抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)，同時每2周復(fù)查1次肝功能及血沉，觀察肝功能的變化，同時應(yīng)用骨癆片（本院自制劑）、骨癆湯（本院協(xié)定方），并予護肝片保肝治療^［4］。如鏈霉素可影響聽力、呼吸麻痹；利福平有肝損害、過敏反應(yīng)；乙胺丁醇可誘發(fā)視神經(jīng)炎、關(guān)節(jié)痛及痛風；異煙肼可引起貧血，白細胞減少等血液系統(tǒng)癥狀。口服時，如與魚類一同進食，易發(fā)生過敏反應(yīng)。向患者講解不良反應(yīng)的癥狀及堅持服藥的重要性，不可自行減量或停藥，交代患者服用中藥湯劑的注意事項，如發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時告知醫(yī)生進行治療方案的調(diào)整。

3.1.4 加強基礎(chǔ)護理 患者有午后熱，囑其多飲水，注意休息，及時擦干汗液，更換潮濕衣物，保持干燥，注意寒溫，以便增減衣物，防止傷風。同時注意保持室內(nèi)空氣流通，使患者舒適。

3.1.5 注意觀察患部腫脹、疼痛的形態(tài)、皮膚光澤度、肌肉是否萎縮，局部竇道、膿液、死骨排出情況。并觀察患者生命體征等變化，做好記錄。

3.2 術(shù)前的護理 手術(shù)前向患者說明手術(shù)的目的、術(shù)中及術(shù)后的注意事項，消除患者對手術(shù)的恐懼心理。術(shù)前1 d予備皮，囑患者洗澡，并更換清潔衣褲，囑其術(shù)前12 h禁食，術(shù)前4 h禁水，晚間早休息，必要時給予小劑量鎮(zhèn)靜劑，以確保術(shù)前睡眠。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 患者麻醉未清醒前，予去枕平臥6 h，惡心嘔吐予頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物進入氣道，以保持呼吸道通暢。囑患者禁食、禁飲8 h。保持病房安靜及保持室內(nèi)溫度為20°～22°，濕度為50%左右，使患者舒適。

3.3.2 密切觀察患者的面色神志及生命體征狀態(tài)，尤其是呼吸情況，血氧飽和度偏低，予持續(xù)氧氣吸入，流量為2 L/min。并觀察用氧的效果，同時進行記錄。脊柱結(jié)核患者應(yīng)觀察雙下肢的感覺、運動及反射功能。

3.3.3 妥善固定負壓引流管，避免引流管扭曲受壓，防止脫落，保持引流管通暢并處于負壓狀態(tài)，經(jīng)常檢查引流效果。注意觀察引流物的顏色、量及性質(zhì)等。一般情況下，負壓引流管在術(shù)后48～72 h拔除，拔管后囑患者如有不適及時告訴醫(yī)護人員及時處理。妥善固定留置尿管，定時開關(guān)，或患者有尿意時打開開關(guān)放出尿液，囑患者注意多飲水以減少泌尿系統(tǒng)感染。注意觀察尿液的顏色、量等性狀。如有異常及時通知醫(yī)生，同時留置尿標本以便做化驗。

3.3.4 注意觀察傷口敷料有無潮濕，滲液的顏色、性質(zhì)及有無異味；包扎是否嚴密，敷料有無脫落、移位等。如潮濕脫落應(yīng)及時更換，并注意其性狀等。

3.3.5 術(shù)后應(yīng)早期活動，脊柱結(jié)核術(shù)后6 h指導(dǎo)協(xié)助患者正確翻身，1次/2 h，手扶著患者的肩部同時翻動，避免脊柱扭曲。胸壁結(jié)核術(shù)后6 h予半臥位，以利引流；囑患者做深呼吸及咳嗽動作，指導(dǎo)患者做擴胸和背伸運動，以鍛煉胸肌。指導(dǎo)患者患側(cè)上肢可做上舉、觸摸頭頂及對側(cè)耳朵等練習，也可用健側(cè)手握住患側(cè)手腕做上舉動作，下肢應(yīng)做屈伸動作，活動量根據(jù)患者耐受能力，以不感到疲勞為宜，且應(yīng)循序漸進，持之以恒。鍛煉過程中，觀察患者有無不良反應(yīng)。如出現(xiàn)活動后精神不振、疲乏無力、疼痛加劇、病情加重等，應(yīng)暫停鍛煉。

3.4 出院指導(dǎo)

3.4.1 加強結(jié)核病防治知識的宣教，向患者及其家屬說明病程較長，療效緩慢，完全康復(fù)需1～2年，女性患者等疾病痊愈后2～3年才能生育。教育患者堅持抗結(jié)核治療，一般1年～1年半，防止復(fù)發(fā)。脊柱結(jié)核的患者囑其臥床休息3個月，翻身時保持脊柱的平直，遵醫(yī)囑按時服藥，注意觀察藥物的毒副作用，定期每月到醫(yī)院檢查血常規(guī)、血沉、肝功能、聽力等，并向醫(yī)師匯報主觀癥狀。1年不可間斷。囑患者注意休息，要勞逸結(jié)合，同時如有病情變化及時至醫(yī)院就診。飲食忌發(fā)物，如公雞、老鵝、豬頭肉及辛辣食物，并需增加營養(yǎng)。

3.4.2 向患者宣教，讓其掌握疾病痊愈的標準，應(yīng)經(jīng)醫(yī)師診斷后判定是否痊愈，避免過早中斷治療而導(dǎo)致病情反復(fù)，增加新的痛苦。

骨結(jié)核是一種繼發(fā)性病變，治療必須首先有效控制機體內(nèi)原發(fā)結(jié)核病灶，遵循“早期、適量、規(guī)律、聯(lián)合、全程”的用藥原則^［5］。在手術(shù)病灶清除的基礎(chǔ)上，應(yīng)用中藥清熱解毒、活血化瘀、內(nèi)外兼治的方法，對治療骨結(jié)核有顯著療效。同時，骨結(jié)核患者由于傷口愈合慢且反復(fù)發(fā)作，病程長，同時抗癆藥物的毒副作用大，患者思想包袱大，護理人員要密切觀察患者的心理、病情、所用藥物的療效及不良反應(yīng)，要做好患者的心理護理，減輕患者的負擔及痛苦，有利于病情恢復(fù)。

參 考 文 獻

［1］ 劉旭麗，王冠敏.胸腰椎結(jié)核病人圍手術(shù)期護理［J］.護理研究，2007，21(增刊1):184.

［2］ 彭建梅.復(fù)方甘草酸普注射液聯(lián)合護肝片治療抗結(jié)核藥物性肝炎的療效［J］.中國新藥雜志，2006，15(24):2152-2153.

［3］ 秦雪良.抗結(jié)核藥物肝損害49例分析［J］.臨床肺科雜志，2006，11(5):677.

［4］ 計蓮娣，陳其義.中西醫(yī)結(jié)合治療骨結(jié)核合并肝損害的觀察與護理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(12):1430-1431.

［5］ 楊新云.前入路胸腰段脊柱結(jié)核手術(shù)配合及護理［J］.全科護理，2009，7(7B):1836-1837.

（收稿日期：2011-10-19）

（本文編輯：王宇）