嚴重肝外傷的診斷與治療

【摘要】 目的 回顧總結(jié)嚴重肝外傷的治療經(jīng)驗。方法 對2003年6月~2011年8月收治的28例肝外傷患者的損傷程度、手術(shù)方式、療效及術(shù)后并發(fā)癥等臨床資料進行分析。結(jié)果 肝外傷Ⅲ級16例，Ⅳ級6例；Ⅴ級6例。8例單純修補縫合，6例明膠海綿填塞加縫合，6例大網(wǎng)膜填塞加縫合；不規(guī)則失活肝組織切除5例，紗布填塞3例。病愈25例，3例死于并發(fā)癥，治愈率約89.28%。結(jié)論 迅速有效地治療失血性休克，選擇合理的手術(shù)方式，徹底止血，有效地引流，認真處理合并癥，防治并發(fā)癥是治療嚴重肝外傷的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 肝外傷； 清創(chuàng)術(shù)； 修補術(shù)； 治療

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嚴重肝外傷病情兇險，治療棘手，并發(fā)癥多，死亡率高，如診治不及時，可導致嚴重后果。認真掌握肝外傷的處理原則，積極防治并發(fā)癥及合并癥，才能達到理想的結(jié)果。本院2003年6月~2011年8月收治肝外傷28例，現(xiàn)將嚴重肝外傷大出血的救治體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例中男21例，女7例。年齡6~48歲，其中開放性損傷3例（均為刀刺傷），閉合性損傷25例（道路交通傷18例，墜落傷4例，銳器傷3例）。肝右葉損傷20例，肝左葉傷5例，兩葉損傷2例，尾狀葉損傷1例。其中6例合并大血管損傷，裂傷深度＞3 cm。合并肋骨骨折8例，脾破裂6例，胃腸損傷3例，顱腦損傷4例，膀胱破裂2例，下腔靜脈及肝靜脈損傷各1例。臨床表現(xiàn)均有外傷史，有明顯的腹痛及腹膜刺激癥，右季肋部有叩擊疼，移動性濁音陽性，不同程度的休克。腹腔穿刺抽出不凝血25例。B超及腹部CT均提示腹腔中等到大量積液，診斷為肝破裂。術(shù)后證實腹腔積血量2000 ml者25例。

1.2 創(chuàng)傷分級 參照美國創(chuàng)傷外科協(xié)會（AAST）制定的肝外傷分級標準，本組Ⅲ級16例；Ⅳ級6例；Ⅴ級6例；伴肝后下腔靜脈損傷1例，肝靜脈損傷1例。

1.3 手術(shù)方法 單純修補縫合8例，明膠海綿填塞加縫合6例，大網(wǎng)膜填塞加縫合6例，不規(guī)則失活肝組織切除5例，紗布墊填塞3例。

2 結(jié)果

病愈25例，3例發(fā)生并發(fā)癥而死亡，其中1例肝腎功能衰竭死亡，1例死于顱腦損傷腦疝，1例多器官功能衰竭死亡。膽漏1例，應(yīng)激性潰瘍1例，膈下感染1例，均經(jīng)相應(yīng)處理后痊愈。

3 討論

肝破裂在各種腹部損傷中占15%~20%，右肝多于左肝^［1］。嚴重肝外傷死亡率高、并發(fā)癥多，早診斷、盡快手術(shù)止血是提高治愈率的關(guān)鍵。接診后要迅速詢問病史和快速全身檢查，選擇最必要的輔助檢查。病情較重時，腹腔穿刺是診斷的重要方法，彩超、CT是輔助診斷的重要檢查。

3.1 抗休克，盡早手術(shù)止血 肝外傷多伴有失血性休克，損傷重，休克也越難糾正。因此，應(yīng)迅速建立多條靜脈通道，危重的可行靜脈切開建立快速靜脈通道。妥善處理合并傷，合并血氣胸伴呼吸困難，應(yīng)行胸腔閉式引流術(shù)。病情危重者則應(yīng)通過綠色通道直接進手術(shù)室剖腹探查、止血，挽救生命。

3.2 選擇合理的手術(shù)方式 本組28例均采用手術(shù)治療。手術(shù)治療的基本原則：徹底清創(chuàng)，清除失活的肝組織，確切止血，清除膽汁溢漏和建立通暢的引流^［1］。方法應(yīng)根據(jù)傷情決定，直接單純縫合修補術(shù)，消除肝創(chuàng)面的裸露，止血徹底，是最理想的手術(shù)方法，也是嚴重肝外傷的首選術(shù)式。術(shù)中徹底縫扎肝創(chuàng)面的出血部位及斷裂的膽管，創(chuàng)口內(nèi)也可填入明膠海綿、可吸收止血紗布、帶蒂大網(wǎng)膜等，此法多適于Ⅲ級肝破裂者。術(shù)中也可用手指或橡皮管阻斷肝十二指腸韌帶控制出血，以利探查和處理，常溫下每次阻斷時間不宜超過30 min，肝硬化等病理情況下肝血流阻斷時間每次不超過15 min^［1］。肝破裂累及肝靜脈和肝后靜脈破裂時出血兇猛，是嚴重肝外傷最難處理的合并傷，且有并發(fā)空氣栓塞的可能，死亡率高達80%^［1］，處理十分困難。需擴大胸腹聯(lián)合切口充分顯露手術(shù)野，采用帶蒂大網(wǎng)膜填塞后，用粗針線將肝破裂口縫合靠攏，也可結(jié)扎肝動脈控制出血。忌盲目牽拉及翻動肝臟使創(chuàng)面撕裂擴大，造成難以控制的大出血。

Ⅲ級以上肝損傷其出血量大，并發(fā)失血性休克的發(fā)生率高達57.6%~81.4%^［2］，必須立即手術(shù)治療，對于廣泛粉碎性、星芒狀肝損傷并有大片失活肝組織，可采用不規(guī)則肝切除，即清創(chuàng)性肝切除，將大片失去血供無法修復的毀損肝組織切除，手術(shù)簡單、止血可靠。肝切除指征：肝組織嚴重碎裂；肝葉裂傷已傷及大血管和大膽管；創(chuàng)傷造成大片失活組織；無法控制的出血；肝后腔靜脈傷須切除肝葉以顯露止血^［3］。而規(guī)則性肝切除，死亡率高，應(yīng)慎重選擇。

紗布填塞法指征：嚴重肝外傷肝動脈結(jié)扎后仍有滲血或出血；肝切除后創(chuàng)面仍滲血；廣泛的肝包膜下血腫，不規(guī)則的星狀肝破裂傷；合并傷嚴重，失血性休克不能耐受手術(shù)；肝頂端的星芒狀破裂；隱蔽部位的嚴重肝損傷。填塞時應(yīng)用可吸收的止血紗布、明膠海綿、帶蒂大網(wǎng)膜填塞創(chuàng)面，再用折疊成塊的紗布或紗墊逐層填塞，紗布或紗墊的尾部從切口引出固定于腹壁，紗布、紗墊計數(shù)，以便取出時無誤。一般術(shù)后4~5 d左右開始拔除，4~5 d拔完。

3.3 肝周置有效的引流 肝損傷后有膽汁溢出，于肝上下面放置引流管充分引流，減少膈下積液、感染及膿腫的形成；肝門區(qū)破裂應(yīng)在網(wǎng)膜孔及十二指腸韌帶上方分別放置引流管，同時又可觀察處理肝創(chuàng)面是否再出血。

3.4 認真處理合并癥 加強術(shù)后管理，防治并發(fā)癥，對合并癥及時處理，如肋骨骨折行胸壁固定，血氣胸閉式引流，脾破裂脾切除，顱腦損傷及時治療，必要時相關(guān)科室會診。嚴密觀察患者生命體征，積極抗感染，保護心、肺、肝、腎功能，糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和凝血功能紊亂。支持療法，給與血、血漿、蛋白等。一旦發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)積極及時處理，因此，加強術(shù)后管理是提高患者生存率、降低并發(fā)癥及死亡率的關(guān)鍵。

參 考 文 獻

［1］ 吳在德，吳肇漢.全國高等醫(yī)藥教材外科學［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：426-427.

［2］ 陳海軍.嚴重外傷性肝破裂的診斷及治療［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2008，10(3)：275.

［3］ 吳源泉，艾海提.外傷性肝損傷診治探討［J］.肝膽胰外科雜志，2008，20(3)：217-218.

（收稿日期：2011-10-24）

（本文編輯：郎威）