采用不同的氣管切開導(dǎo)管預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎效果觀察

【摘要】 目的 觀察使用帶雙氣囊的氣管切開導(dǎo)管對(duì)降低機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率的作用。方法 將68例行氣管切開機(jī)械通氣治療48h以上的患者隨機(jī)分為觀察組（36例）和對(duì)照組（32例），對(duì)照組采用常規(guī)帶一個(gè)氣囊的氣管切開導(dǎo)管；觀察組采用帶雙氣囊的氣管切開套管，下方氣囊用于充氣，上方氣囊連接負(fù)壓吸引器吸引氣囊上滯留物及口咽部分泌物，觀察兩組機(jī)械通氣1周、2周及2周以后VAP的發(fā)生率。結(jié)果 機(jī)械通氣1周、2周，觀察組VAP發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 采用改進(jìn)后的氣管切開套管可顯著降低VAP的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 氣管切開套管； 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎； 護(hù)理

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呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指原無肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管插管和機(jī)械通氣治療后48 h或原有肺部感染用呼吸機(jī)48 h后發(fā)生新的病情變化，臨床高度提示為一次新的感染，并經(jīng)病原學(xué)證實(shí)，或在人工氣道拔管48 h以內(nèi)發(fā)生的肺部感染^［1］。有文獻(xiàn)報(bào)道，建立人工氣道的機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率為16%～60%，病死率高達(dá)30%～50%^［2］。Valles等^［3］報(bào)道，氣囊上滯留物培養(yǎng)與下呼吸道保護(hù)性毛刷取痰培養(yǎng)相同菌株占85%。說明氣囊上滯留物進(jìn)入下呼吸道是導(dǎo)致VAP的重要因素。氣囊上滯留物位于聲門和氣管插管氣囊之間，經(jīng)普通的氣管切開導(dǎo)管吸痰，氣囊上滯留物不能被吸出。現(xiàn)本科使用了氣囊上方帶有吸引管的氣管切開導(dǎo)管，有效降低了VAP的發(fā)生率，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月～2008年12月收治本院ICU行氣管切開機(jī)械通氣治療48 h以上且排除行機(jī)械通氣前有肺部感染患者68例，男46例，女22例；年齡18～76歲，平均62.5歲；其中重型顱腦損傷及多發(fā)性創(chuàng)傷23例，產(chǎn)婦合并ARDS 23例，心肺復(fù)蘇10例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）12例。將其隨機(jī)分為對(duì)照組32例與觀察組36例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 操作方法 兩組患者均取30°～45°半臥位，加拿大危重病醫(yī)學(xué)會(huì)推薦若無禁忌證應(yīng)保持此體位^［4］。根據(jù)痰鳴音、咳嗽、呼吸機(jī)氣道壓力升高或報(bào)警、氧分壓或血氧飽和度下降等情況適時(shí)吸痰。對(duì)照組采用一次性吸痰管，從插入氣管套管口開始自上而下旋轉(zhuǎn)式吸痰。當(dāng)吸痰管到達(dá)氣管套管口上1～2 cm時(shí)反折吸痰管（不產(chǎn)生負(fù)壓），下送吸痰管至氣管套管口下1 cm(氣管內(nèi)15～17 cm處)，再松開反折處，使產(chǎn)生負(fù)壓，自下而上旋轉(zhuǎn)式吸痰，吸痰壓力300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），先吸盡氣管插管內(nèi)分泌物，再吸口鼻腔內(nèi)分泌物。吸痰前后均行氣道濕化。觀察組使用帶雙氣囊的氣管切開套管，上方的氣囊外接胃腸減壓器，持續(xù)或頻繁間歇地抽吸位于氣囊上方、聲門下區(qū)域的氣道滯留物，下方的氣囊充氣，用氣囊測(cè)壓表測(cè)量，為保持有效封閉氣囊與氣囊間隙的最小壓力，防止氣囊對(duì)黏膜的壓迫性損傷，最適宜的氣囊壓力應(yīng)保持在20～25 mm Hg為宜^［5］。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較機(jī)械通氣1周、2周及2周后兩組VAP發(fā)生率。VAP的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為機(jī)械通氣48 h以上、胸部X線片顯示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤(rùn)病灶，無法以其他原因解釋。同時(shí)至少具備以下表現(xiàn)中的2項(xiàng)：（1）發(fā)熱：體溫≥37.5 ℃或較基礎(chǔ)體溫升高1.0 ℃以上；（2）外周血白細(xì)胞≥10×109/L或≤4×109/L；（3）出現(xiàn)膿性分泌物或分泌物較前增多。（4）病原學(xué)證實(shí)有新的感染^［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組VAP發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組機(jī)械通氣1周、2周VAP發(fā)生率分別為8.3%、19.4%，顯著低于對(duì)照組的31.3%、46.9%（P<0.05），說明氣囊上滯留物及咽部分泌物的清除可顯著減少VAP的發(fā)生。具體見表1。

3 討論

正常情況下，氣管或肺組織內(nèi)處于無菌狀態(tài)。機(jī)械通氣時(shí)，接受機(jī)械通氣的患者病情重，上呼吸道與外界直接相通，氣管插管和氣管切開直接破壞了人體正常的呼吸道防御功能，機(jī)體防御功能常受到損害，極易出現(xiàn)口咽部細(xì)菌定植，尤其是革蘭氏陰性桿菌定植的幾率明顯增加。患者口咽部定植菌是并發(fā)肺部感染的主要病原菌來源之一。定植在口咽部的細(xì)菌常通過誤吸進(jìn)入肺內(nèi)。口咽部病原菌的吸入或氣管套管周圍含有細(xì)菌的分泌物的漏出，特別是聲門下與氣管導(dǎo)管氣囊間隙中污染積液的誤吸，是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的主要途徑^［7，8］。另外，在氣管插管患者的聲門下與氣囊上形成了一個(gè)腔隙，破壞了氣道的正常解剖結(jié)構(gòu)，抑制了吞咽活動(dòng)，削弱了纖毛的清除功能與咳嗽機(jī)制，使氣道的防御功能受損，刺激上呼吸道分泌物增多，而這一腔隙的液體不能向外界自動(dòng)排出，構(gòu)成了細(xì)菌貯存庫(kù)，從而成為VAP病原菌的重要來源。氣管插管導(dǎo)致的鼻腔阻塞或鼻胃管引起的鼻腔分泌物清除困難會(huì)導(dǎo)致鼻竇炎的發(fā)生。鼻竇感染分泌物誤吸到下呼吸道也可引起VAP^［7，8］。經(jīng)普通的氣管切開導(dǎo)管吸痰不能及時(shí)有效地排出呼吸道分泌物，使分泌物在氣道內(nèi)滯留，氣囊上滯留物可隨患者的呼吸，一過性氣囊壓力下降以及體位變動(dòng)從氣囊的邊緣流入，進(jìn)入下呼吸道引起定植或感染，從而導(dǎo)致VAP和呼吸道梗阻，甚至危及生命。

聲門下吸引可清除聲門下區(qū)、氣囊上方受污染的分泌物，減少誤吸和發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)。最近一項(xiàng)多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究表明，觀察組使用的帶雙氣囊的氣管切開導(dǎo)管可幫助患者達(dá)到最佳結(jié)局，顯著降低VAP的發(fā)生率^［9］。聲門下吸引受諸多因素影響，例如：痰液黏性、持續(xù)吸引或間斷吸引、吞咽功能、患者體位等。王巍^［10］、馬英君等^［11］研究表明，持續(xù)及間斷聲門下吸引都有降低VAP發(fā)生率的作用。邊偉帥等^［12］研究表明，持續(xù)及間斷聲門下吸引在預(yù)防VAP方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，在危重癥患者的監(jiān)護(hù)中，人工吸引成為清除氣道內(nèi)分泌物的重要手段及保持呼吸道通暢、治療和預(yù)防肺部感染的必要措施。使用帶雙氣囊的氣管切開套管，上方的氣囊外接負(fù)壓吸引器，吸引負(fù)壓為20 mm Hg，可及時(shí)負(fù)壓吸出氣囊上滯留物及口咽部分泌物，避免了氣囊上滯留物及口咽部分泌物進(jìn)入下呼吸道，可顯著降低VAP的發(fā)生率。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 祝益民.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的防治［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2000，15（1）：51.

［2］ 何權(quán)瀛.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的流行病學(xué)特點(diǎn)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（6）：326-329.

［3］ Valles，ArtigasA，Rello J，et al.Continuous aspiration of subglottic secretions in preventing ventilator-associated pneumonia［J］.Ann Intern Med，1995，122（3）:179-186.

［4］ Dodek P，Keenan S，cook D，et al.Evidence-based clinical practice guideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia［J］.Ann Intern Med，1995，122(3):179-186.

［5］ Heffner JE.Management of the chronically ventilated patient with a tracheostomy［J］.Chron Respir Dis，2005，2(3):151-161.

［6］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22（4）：201.

［7］ American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator-associated，and healthcare-associated pneumonia［J］.Am J Respir Crit Care Med，2005，171(4):388-416.

［8］ Kollef MH，Marrin H.Prevention of hospital-associated pneumonia and ventilator-associated pneumonia［J］.CritCare Med，2004，32(6):1396-1405.

［9］ Lacherade JC，De jonghe B，Guezennec P，et al.Intermittent subglottic secretion drainage and ventilator-associated pneumonia:a multicenter trial［J］.Am J Respir Crit Care Med，2003，3:1838-1845.

［10］ 王巍.聲門下吸引氣管導(dǎo)管在ICU防治肺部感染中的臨床應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23（12）：1024-1025.

［11］ 馬英君，周秀敏.聲門下吸引預(yù)防吸入性肺炎的護(hù)理會(huì)［J］.黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2009，32（1）：72.

［12］ 邊偉帥，晁彥公，王蘭，等.兩種聲門下吸引方法在防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的作用［J］.臨床薈萃，2008，32（1）：1539-1542.

（收稿日期：2011-10-24）

（本文編輯：陳丹云）