逆向撕除法在翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)中應(yīng)用體會(huì)

【摘要】 目的 探討逆向撕除法聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉的療效。方法 通過對(duì)80眼行逆向撕除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，觀察術(shù)后角膜、結(jié)膜移植片愈合情況、并發(fā)癥，復(fù)發(fā)情況進(jìn)行分析。結(jié)果 角膜創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間2~3 d，隨訪2~32個(gè)月，無患者復(fù)發(fā)。結(jié)論 逆向撕除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉療效好，無并發(fā)癥，復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 逆向撕除； 干細(xì)胞移植； 翼狀胬肉

The application experience of retrograde removed in the pterygiu excision with libal stem cell transplantation QU Zhen-gpeng，YANG Ling.Yingkou Central Hospital，Yingkou 115000，China

【Abstract】 Objective To investigate the the efficacy of retrograde removed in the pterygiu excision with libal stem cell transplantation.Methods Retrograde removed in the pterygiu excision with libal stem cell transplantation on 80 cases.Observation of corneal，conjunctival graft healing，complications，recurrence rates were analyzed.Results Corneal wound healing time of 2~3 days Follow-up 2~32 months No patient relapsed.Conclusion Retrograde removed in the pterygiu excision with libal stem cell transplantation had fewer complications，a lower recurrence rate，and was worth popularizing.

【Key words】 Retrograde removed； Stem cell transplantation； Pterygium



翼狀胬肉是一種常見的眼表疾病，不僅可引起眼的刺激癥狀，影響美觀，還可以不同程度地引起散光和視力障礙。目前治療的主要方法是手術(shù)方法，近年來，有學(xué)者提出角膜緣部干細(xì)胞缺乏或功能不良與翼狀胬肉的發(fā)生密切相關(guān)后，角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)逐漸成為翼狀胬肉治療的首選手術(shù)方式。近幾年對(duì)手術(shù)的低復(fù)發(fā)率報(bào)道很多，而對(duì)于具體的手術(shù)步驟特別是胬肉的切除方式報(bào)道的很少，2008年3月至今本院在翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)應(yīng)用逆向撕除法去除胬肉的方法已有80例，現(xiàn)將具體情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例（80眼），其中男42例（42眼），女38例（38眼），年齡40~72歲。其中農(nóng)民22例，漁民20例，其他職業(yè)38例。原發(fā)胬肉75例，復(fù)發(fā)胬肉5例，所有病例中，胬肉侵入角膜緣≥ 3 mm，體部寬≥ 5 mm。全部患者病變均在鼻側(cè)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在顯微鏡下進(jìn)行，用倍諾喜（鹽酸奧布卡因）表面麻醉，開瞼器開瞼，并用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，2%利多卡因1 ml做頸體部浸潤麻醉，自頸部上下端分別剪開形成切口，用剪刀自上端切口沿著鞏膜表面分離，自下端切口探出，并用剪刀自上端切口處沿著角膜緣的弧形剪斷頸部，用有齒顯微鑷子夾住一端行環(huán)形撕除頭部，頭部可以完全撕除，角膜的表面光滑，如有少許殘留可以用鑷子夾除，沒有角膜上皮及角膜前彈力層損傷，不用刀片去刮除，分離體部的結(jié)膜下組織達(dá)3 mm，并剪除，暴露鞏膜面，特別是角膜緣部位的鞏膜表面一定要處理干凈，采用壓迫止血，不宜使用燒灼止血以免加重鞏膜的損傷。對(duì)于復(fù)發(fā)的胬肉，手術(shù)中撕除頭部沒有特殊的難度，就是在處理鞏膜表面的粘連部分要徹底，尤其是角膜緣的部位一定要干凈，自術(shù)眼的顳上方取相應(yīng)大小的前端帶有角膜緣干細(xì)胞的球結(jié)膜移植片，對(duì)位平移至鞏膜裸露區(qū)，用10-0顯微縫線分別帶淺層鞏膜縫合固定角膜緣上下兩端，將植片球結(jié)膜與胬肉體部殘端球結(jié)膜對(duì)位間斷縫合。植片處無特殊處理。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂抗生素眼膏，紗布遮蓋術(shù)眼，術(shù)后第2天換藥，裂隙燈檢查，7~10 d拆除縫線，每日應(yīng)用抗生素眼膏，使用含有糖皮質(zhì)激素的眼藥水，持續(xù)20 d左右，并隨訪，監(jiān)測眼壓。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后觀察 所有患者術(shù)后當(dāng)日出現(xiàn)異物感，5例患者疼痛明顯，應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后第2天所有患者均可睜眼，角膜上皮基本覆蓋，第3天80例患者角膜上皮修復(fù)完整，術(shù)后7~10 d植片愈合良好，拆除縫線，38例角膜留有云翳及斑翳，為術(shù)中所見，不是手術(shù)的并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪時(shí)間為2~32個(gè)月，無患者復(fù)發(fā)。

3 討論

翼狀胬肉是眼科常見病及多發(fā)病之一，其具體發(fā)病機(jī)理與紫外線照射、氣侯干燥、接觸煙塵引起角膜緣干細(xì)胞損害有關(guān)^［1］。發(fā)生轉(zhuǎn)化的角膜緣干細(xì)胞向角膜中央及結(jié)膜上皮侵襲，高度血管化和彈性變性的結(jié)締組織基質(zhì)生長所致。強(qiáng)紫外線致角鞏膜緣基底干細(xì)胞的p53基因及成纖維細(xì)胞上的彈性蛋白基因發(fā)生突變，導(dǎo)致翼狀胬肉細(xì)胞形成。突變的翼狀胬肉細(xì)胞累積及結(jié)膜上皮細(xì)胞向正常角膜前彈力層侵襲^［2］。手術(shù)治療是其最有效的治療方法，但是術(shù)后的復(fù)發(fā)一直是一個(gè)難以解決的問題。

由于翼狀胬肉復(fù)雜的病理機(jī)制和復(fù)發(fā)機(jī)制，眼科臨床工作者一直探討更為科學(xué)更為理想的手術(shù)方法和低復(fù)發(fā)率的手術(shù)技巧。近年來治療翼狀胬肉的手術(shù)方法不斷探索改進(jìn)，總的目的就是恢復(fù)患眼翼狀胬肉生長區(qū)正常的角膜緣結(jié)構(gòu)，降低翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率。

傳統(tǒng)的翼狀胬肉手術(shù)切除法，用刀片將翼狀胬肉的頭部和下方的角膜組織剖離，切削深度在前彈力層下的淺基質(zhì)層^［3］。切除法易損傷角膜上皮基底膜，失去正常的基底膜，再生上皮不能覆蓋手術(shù)區(qū)，最后只能瘢痕愈合，導(dǎo)致手術(shù)區(qū)不透明。角膜創(chuàng)面的修復(fù)是通過臨近細(xì)胞的增殖和向心性移行完成的。切除法使角膜上皮得不到及時(shí)修復(fù)，殘留的成纖維細(xì)胞和血管細(xì)胞大量增生，結(jié)膜及筋膜組織會(huì)再次長入角膜導(dǎo)致胬肉復(fù)發(fā)。手術(shù)創(chuàng)傷及其術(shù)后炎癥使翼狀胬肉殘留的成纖維細(xì)胞和血管細(xì)胞活化，以及細(xì)胞外基質(zhì)蛋白的沉積，是導(dǎo)致纖維血管形成、翼狀胬肉復(fù)發(fā)的主要原因^［4］，干凈徹底地切除翼狀胬肉避免其組織的殘留，改善或恢復(fù)角膜緣干細(xì)胞功能是防止翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。針對(duì)翼狀胬肉的生長特點(diǎn)，采用逆向撕除（由角膜緣向角膜中心方向到角膜緣環(huán)形）到最后撕下角膜上粘連最緊密的胬肉，達(dá)到去除干凈和損傷小的目的，是降低術(shù)后復(fù)發(fā)的另一個(gè)重要因素^［5］。筆者采用逆向撕除法代替?zhèn)鹘y(tǒng)切除法，撕除面在前彈力層面前，手術(shù)不損傷角膜上皮基底膜，角膜上皮能及時(shí)修復(fù)。本組所有患者術(shù)后24 h均可正常睜眼，角膜術(shù)區(qū)基本為上皮覆蓋，無明顯刺激癥狀。此手術(shù)方式具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)利用撕的力量從鞏膜和角膜剝離，具有微創(chuàng)、損傷小、出血少的特點(diǎn)，可以大大減輕術(shù)后反應(yīng)，降低復(fù)發(fā)率。（2）手術(shù)操作簡單，免除刀片刮剔角膜的過程，角膜有少量胬肉組織殘留，可用顯微鑷撕下，有利于角膜上皮恢復(fù)。本組患者無1例復(fù)發(fā)，有幾點(diǎn)體會(huì)：（1）角膜面一定要處理干凈，不要有胬肉組織殘留，對(duì)于有角膜云翳及斑翳不要處理，以免加重角膜損傷。（2）體部結(jié)膜下組織去除不要太多，2~3 mm即可，鞏膜表面要處理干凈，盡量采用壓迫止血，角膜緣部位不能有殘留。（3）植片一定要帶有角膜緣干細(xì)胞，植片大小適當(dāng)，不要?dú)埩艚Y(jié)膜下組織。

通過80例病例的觀察，筆者認(rèn)為應(yīng)用逆向撕除法的翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)最大優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作簡單，取材方便，角膜創(chuàng)面恢復(fù)快，療效滿意，無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，是目前治療翼狀胬肉的一種較理想手術(shù)方法之一，值得臨床推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 葛堅(jiān).眼科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:170-171.

［2］ Dushku N，Molykutty KJ，Gregory SS，el a1.Pterygia patyogenesis：Corneal invasion by matrix metalloproteinase expressing altered limbal ep-ithelial basal cells［J］.Arch Ophthalmol，2001，119(5)：695-707.

［3］ 徐國興，周琳英，童繹，等.翼狀胬肉超顯微結(jié)構(gòu)的病理研究［J］.中華眼科雜志，1996，32(2)：438-440.

［4］ 于松.自體結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植治療翼狀胬肉［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23(14)：2199.

［5］ 史偉云，李佩蒂，李曉忠.翼狀胬肉逆行切除術(shù)的療效觀察［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，1996，18(1)：71-72.

（收稿日期：2011-09-09）

（本文編輯：郎威）