超聲診斷主動脈夾層動脈瘤1例

【關鍵詞】 超聲； 診斷； 主動脈夾層動脈瘤

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1 病例介紹

患者男，58歲，有高血壓病史。2011年5月20日晚因腹部及腰背部突發性疼痛而急診入院。查體：體溫正常，BP 150/90 mm Hg。超聲心動圖所見：左房大，左室肥厚，升主動脈增寬約48 mm，主動脈弓及降部顯示不清。腹主動脈掃查：管腔內徑增寬，近心段2.4 cm，中段2.4 cm，近分叉處2.7 cm，管腔內可見膜樣偏強回聲帶(圖1)，將管腔分為真假兩腔，膜樣回聲隨心臟搏動而浮動，其局部可見不規則的強回聲斑塊附著(圖2)。CDFI示：真腔內血流明亮，假腔內血流暗淡。64排CT顯示：管腔內膜樣回聲起始于升主動脈往下延伸至胸主動脈，腹主動脈至分叉處及髂動脈。

2 討論

急性主動脈夾層是指由于主動脈壁的營養血管破裂，發生小血管血流進入管壁中層而將主動脈壁分為兩層，或主動脈中層呈囊性壞死性出血，在壓力大的主動脈撕開中層形成血腫，并沿著中層擴散。本病男性多于女性，多見于40歲以上的高血壓患者。

2.1 病因 （1）高血壓及動脈粥樣硬化為主要原因；（2）特發性主動脈中層退行性病變；（3）遺傳性疾病；（4）先天性主動脈畸形；（5）主動脈壁炎癥反應；（6）創傷。

2.2 分型 根據癥狀出現的時間長短分為急、慢性主動脈夾層，其病程小于2周為急性，大于2周為慢性。DeBakey分型分為三型：Ⅰ型：起始于升主動脈并延伸至降主動脈。Ⅱ型：起始并局限于升主動脈。Ⅲ型：起始于降主動脈并向遠端延伸。此患者屬于夾層Ⅰ型主動脈夾層。

2.3 診斷 （1）臨床表現。（2）體檢可有兩上肢血壓相差大，頸靜脈怒張，主動脈瓣膜區可聞及收縮期雜音，體溫常升高。（3）白細胞計數升高。（4）胸部X線攝片可見：正、側位胸部平片可見上縱隔影增寬，主動脈局部或廣泛性膨隆，能觀察到主動脈內膜的鈣化影與主動脈外緣的距離增寬（正常為3 mm），則提示有夾層動脈瘤的可能。主動脈鄰近的器官，如氣管、食管或腹部臟器受膨隆的主動脈推壓移位。心影增大，搏動減弱提示心包積血或心衰。20%～25%的夾層動脈瘤可破入左側胸腔，表現為迅速增加的胸腔積液。（5）超聲心動圖診斷：為診斷急性主動脈夾層危急患者的準確、迅速、有效的方法，能夠顯示出瘤體的大小、范圍、部位、搏動以及并發癥。主動脈夾層具有較高的死亡率，超聲診斷基礎是：主動脈內膜剝脫被分為2個腔，真腔和假腔，剝脫內膜活動。

2.4 臨床表現及體征 （1）疼痛：是最常見的癥狀，與夾層的部位有關，一般位于胸部的正前方，呈刺痛、撕裂痛、刀割樣痛；常突然發作。升主動脈、主動脈弓夾層以前胸痛為主，降主動脈以后胸、背和腹部為主，如果疼痛位于背部、腹部及大腿，則預示夾層位于遠側動脈。（2）血壓、脈搏、心音：患者可產生兩上肢的血壓、脈搏不一致；低血壓、休克常是由嚴重主動脈瓣反流、主動脈破裂、冠脈栓塞或左心收縮乏力、急性心包填塞造成。（3）胃腸道癥狀：若夾層波及主動脈遠端，患者可有腹痛、嘔吐、嘔血及便血，系夾層血腫壓迫腸系膜動脈引起缺血性結腸炎所致。（4）精神神經系統癥狀：若血腫累及頸動脈或無名動脈開口處，可表現一時性腦缺血，甚至腦卒中。體征：夾層壓迫上腔靜脈時出現上腔靜脈綜合征；壓迫氣管時出現呼吸困難；壓迫頸胸神經節時出現Horne綜合征；壓迫肺動脈時出現肺動脈栓塞體征。

2.5 鑒別診斷 （1）急性肺栓塞：以突然呼吸困難、胸痛、咳血等呼吸系統癥狀為主；（2）急性心肌梗死：疼痛常向臂部放射，GOT及GPT增高，心電圖可有特征性改變。（3）急腹癥：如潰瘍穿孔、急性胰腺炎等有劇烈的腹痛、壓痛及反跳痛、肌緊張等；夾層動脈瘤則無腹肌緊張、壓痛及反跳痛。

2.6 并發癥 主動脈夾層有較多并發癥包括：（1）心包積液和左側胸腔積液；（2）主動脈破裂：當有明顯的心包積液或胸腔積液時，應懷疑主動脈破裂；（3）動脈分支血管；（4）也可累及冠狀動脈。

2.7 治療原則 分非手術治療和手術治療。（1）非手術治療：適用于急性病例，一旦疑為主動脈夾層動脈瘤，就立即給予處理，其目的是為了防止夾層血腫擴展。①止痛：可用杜冷丁或嗎啡靜脈注射。緩解疼痛是夾層動脈瘤停止發展、治療顯效的指標，只有疼痛緩解后，才可以行主動脈造影檢查。②降壓：盡快將收縮壓降至13.3～16.0 kPa(100～120 mm Hg)以下，以減輕心臟后負荷和降壓。（2）手術治療：主動脈夾層動脈瘤在急性期(6周內)病死率很高。如果出現下列情況即應施行外科手術治療：①主動脈壁剝離病變持續擴大，其主要表現有主動脈壁血腫明顯增大，主動脈頭臂分支或主動脈瓣呈現雜音和搏動減弱，提示剝離病變累及升主動脈；②主動脈壁血腫有即將破裂的危險：其主要征象為主動脈造影顯示袋狀夾層動脈瘤或夾層動脈瘤在數小時內明顯增大，胸膜腔或心包膜腔呈現積血；內科治療未能控制疼痛。③經積極內科藥物治療4 h，血壓未能降低，疼痛未見減輕。

（收稿日期：2011-09-22）

（本文編輯：陳丹云）