血行感染致前列腺膿腫的診治體會

【摘要】 目的 探討和提高對血行感染致前列腺膿腫的認識，減少誤診，探討治療方法。方法 分析5例血行感染引起前列腺膿腫的臨床資料。結果 5例癥狀以全身癥狀為主，體征明顯，B超、CT低回聲區、低密度區均顯示為前列腺腫大。經抗感染、尿道電切前列腺膿腫去頂術等治療，5例均痊愈出院，隨訪10~24個月，未見復發。結論 血行感染致前腺膿腫因沒有明顯下尿路感染癥狀，容易誤診，需結合B超、CT檢查，提高認識，必要時穿刺確診，盡早足量的抗感染或膿腫排膿治療，后期結合中醫中藥，可取得滿意效果。

【關鍵詞】 血行感染； 前列腺膿腫； 診斷； 治療

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血行感染引起前列腺膿腫發病率不高，臨床表現很不典型，極易造成誤診從而延誤治療，一般的逆行感染致前列腺膿腫有下尿路操作史或下尿路感染史相對比較容易診斷，但血行感染致前列腺膿腫因為臨床少見，局部癥狀不典型，未形成膿腫前B超、CT易誤診為前列腺腫瘤，臨床要特別注意。1995年2月~2010年12月本院共收治血行感染致前列腺膿腫5例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例患者年齡29~60歲，平均42.3歲。本組所有病例均無下尿路醫源性操作史，無下尿路感染病史。主要臨床癥狀為會陰部明顯疼痛，排便困難，里急后重感3例；排尿困難，排尿疼痛2例；所有病例均無尿頻、尿急等下尿路刺激癥狀。發病前所有病例均有發熱、咽痛等上呼吸道感染史，經直腸指診均發現前列腺體積增大，觸痛明顯，3例有明顯的波動感，尿常規檢查無異常，B超、CT均提示前列腺腫大，其內可見低密度區或者混合密度區，2例診斷為前列腺膿腫，3例誤診為前列腺腫瘤，1例并肝臟多發膿腫。所有病例均行經會陰前列腺穿刺確診。

1.2 治療方法 所有患者均給予抗感染、支持治療。3例抗感染效果不佳，經硬膜外麻醉下行尿道電切前列腺膿腫去頂術排膿治療，術中于膀胱頸和精阜之間，前列腺隆起最明顯處切開膿腫壁，完全去除膿腫頂部，切開時見大量黃白色膿液涌出，完全擴大切口，打開膿腫分隔，使引流通暢，留置尿管，術后患者病情迅速好轉，其中1例合并多發肝膿腫者經抗生素治療6~8周，結合中醫中藥采用辨證論治予以清熱利濕、活血化瘀等方法。4~8周復查B超、CT可見膿腫消失。

2 結果

5例結合臨床癥狀、直腸指診、尿常規、B超、CT、經會陰前列腺穿刺術均確診為血源性前列腺膿腫，所有病例均行聯合抗生素治療，發熱、乏力等癥狀5~7 d緩解，3例排尿困難、里急后重感緩解緩慢，無尿頻、尿急癥狀。3例行前列腺電切膿腫去頂術，癥狀緩解。2例經抗生素治療5~8周，同時聯合物理治療癥狀逐漸緩解，其中1例合并肝臟多發膿腫，8周復查B超、CT癥狀消失，5例均痊愈出院，隨訪10~24個月，未見復發，無逆行射精，性功能正常。

3 討論

3.1 前列腺膿腫及血行感染性前列膿腫的發病情況 前列腺膿腫的發病率不高，隨著廣譜抗生素的應用，近年來發病率還在明顯下降。文獻資料、教科書多認為逆行性的尿路感染以及感染的尿液在前列腺內返流，是前列腺膿腫最常見的原因，致病菌主要是淋球菌、大腸桿菌。而本組所有病例均無下尿路感染癥狀，追問病史前期均有發熱、乏力、咽痛、咳嗽史，入院前均給予抗感染治療。血行感染性前列腺膿腫是由于呼吸道感染致全身狀態不佳，機體抵抗力下降，絕大部分致病菌為金黃色葡萄球菌。無明確下尿路感染癥狀，可逐漸出現排便困難、里急后重、排尿困難、尿痛，經肛查、B超、CT提示前列腺腫大，其內有低回聲區，周界不清。

3.2 血行性感染致前列腺膿腫的診斷 血行性感染致前列腺膿腫臨床癥狀不典型，一般無下尿路刺激癥狀。發病也較為緩慢，從前列腺微小膿腫逐漸發展演變甚至融合到出現臨床癥狀需要一個較長的時間。由于臨床癥狀不典型導致臨床醫師對于血行性感染致前列腺膿腫診斷的困惑，誤診的幾率比較高。本組病例年齡較輕，4例為排便困難、里急后重收入內科，經行B超、CT檢查均考慮前列腺腫瘤，特別有1例患者肝臟多發小膿腫，考慮為前列腺腫瘤晚期并肝轉移，經會診行經會陰前列腺穿刺抽出黃白色膿液后轉入泌尿外科。本病例主要癥狀為會陰部疼痛不適、排便困難、里急后重、排尿困難、尿痛，可伴發熱、乏力全身癥狀（尿常規未見白細胞），無尿頻、尿急等尿路刺激癥狀為其特點。發病前有上呼吸道感染病史，直腸指診可發現肛門括約肌痙攣、溫度高，前列腺腫大、觸痛明顯，有時可觸及波動感。影像系檢查在診斷前列腺膿腫上有重要地位，B超檢查具有特征性的表現，可見前列腺形態不規則，呈非對稱性增大，包膜完整，其內可見單個或多個低回聲區，邊界不清，而經直腸B超簡單易行、安全可靠，是目前最有價值的診斷方法，CT平掃時可表現為前列腺不同程度增大，局限或多發的低密度區，缺乏特征性表現，而通過增強掃描表現為其內呈均一無增強的低密度區，而病灶邊緣變得清楚，即典型的膿腔壁環狀強化，具有一定的特征性。但是沒有完全形成膿腫前，B超和CT均不易和腫瘤鑒別。

對于血行性感染致前列腺膿腫的診斷，筆者總結以下經驗：（1）發病以突然發生發熱，或者逐漸出現排便困難、里急后重、排尿困難、排尿疼痛，發病年齡多見于青壯年。（2）對于懷疑前列腺腫瘤的年輕患者應該常規肛門指診可觸及前列腺腫痛、肛門溫度高。（3）追問病史有近期發熱史或者上呼吸道感染史。（4）有懷疑即開始廣譜抗生素治療，癥狀好轉，前列腺膿腫可能性較大。癥狀改善不明顯，盡早行經會陰前列腺穿刺明確診斷。

3.3 血行性感染致前列腺膿腫的治療 治療方式和逆行性感染致前列腺膿腫方式基本相同，分為藥物保守治療和外科治療，對于直徑很小或者小于1.0或1.5的前列腺膿腫作為藥物治療的指征，抗生素的應用以膿液培養和血象結果為依據，早期適量用藥，用藥時間要足夠長，后期加用中藥治療。本組1病例膿腫大小1.5 cm×1.5 cm，合并多發肝膿腫，經近6~8周的抗生素治療后聯合中藥治愈。如在抗感染治療后癥狀緩解不明顯，或者膿腫直徑較大，大于3.0 cm×3.0 cm，就要盡早考慮行外科手術治療，外科手術治療是最有效的治療方法。經會陰式直腸切開分流術是傳統的治療方法，因創傷大，很有可能引起尿瘺等嚴重并發癥，目前臨床已經很少使用。經會陰穿刺治療前列腺膿腫雖有微創等優點，但因膿腫之間往往有多個分隔造成引流不充分和膿腫復發的后果。經尿道切開引流，用電切術切除膿腫頂部是目前最為理想的方法，可以充分打開膿腫間分隔，具有引流充分、對患者損傷輕、并發癥少、恢復快、微創等優點。手術中要特別注意保護尿道內括約肌，可以起到避免逆行射精的效果，保護外括約肌可以避免尿失禁。膿腫如果較大時，可以直腸指診引導下行電切治療，可避免損傷直腸。本組病例中3例均采用經尿道電切術治療，效果滿意。對于血行性感染引起的前列腺膿腫，可以不行膀胱造瘺術引流尿液。本組手術病例術后均留置過尿管，但仍建議留置尿管時間不要過長，預防繼發逆行感染。后期結合中醫中藥治療，采用辨證論治予以清熱利濕、活血化瘀等方法。

參 考 文 獻

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［2］ 周任過，何家揚.前列腺膿腫的診斷和治療（綜述）［J］.國外醫學#8226;泌尿系統分冊，2000，20（S1）：126-127.

［3］ 竇文廣，王清華，李長松.前列腺膿腫的CT診斷初探［J］.中國醫學影像學雜志，2001，9（5）：388-389.

［4］ 吳階平.吳階平泌尿外科學［M］.濟南：山東科學技術出版社，2005:587.

［5］ 程育勝.經尿道前列腺切除術后并發癥14例分析［J］.中國微創外科雜志，2006，6（1）：45-49.

［6］ 那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.北京:人民衛生出版社，2008:211-212.

（收稿日期：2011-10-28）

（本文編輯：郎威）