45例閉合性胰腺損傷的診療分析

【摘要】 目的 分析閉合性胰腺損傷患者的臨床特點(diǎn)，總結(jié)其診斷與治療方法。方法 對2008年7月～2010年7月收治的45例閉合性胰腺損傷患者的診治資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 閉合性胰腺損傷患者的臨床特點(diǎn)是以劇烈腹痛、腹膜刺激樣癥狀、失血性休克為主。45例患者診斷情況：術(shù)前B超檢查確診胰腺損傷5例，CT檢查確診胰腺損傷18例，術(shù)中探查明確胰腺損傷22例。按Lucas胰腺損傷分級標(biāo)準(zhǔn)分級情況為：Ⅰ級16例，Ⅱ級18例，Ⅲ級7例，Ⅳ級4例。均行手術(shù)治療，42例治愈出院，3例死亡。結(jié)論 閉合性胰腺損傷較難根據(jù)臨床癥狀或者術(shù)前儀器檢查予以確診，B超及CT檢查可以作為輔助診斷手段，對一些較為明顯的病例可以確診，大部分患者仍需通過術(shù)中探查予以確診。患者一旦在術(shù)前或術(shù)中探查確診為胰腺損傷，應(yīng)根據(jù)患者病情盡快確定手術(shù)方案，控制出血，提高患者的救治成功率。

【關(guān)鍵詞】 閉合性胰腺損傷； 臨床特點(diǎn)； 診療方法

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胰腺位于上腹部腹膜后深處，因受到其他臟器及腹膜的保護(hù)，一般情況下不易發(fā)生損傷。胰腺發(fā)生損傷大多伴隨其他器官的嚴(yán)重?fù)p傷。因此，胰腺損傷發(fā)生時(shí)，情況較為復(fù)雜且病情較為嚴(yán)重^［1］。筆者對45例閉合性胰腺損傷患者進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其臨床特點(diǎn)及診治方法，為提高該類疾病的診療水平提供一點(diǎn)參考意見，現(xiàn)將回顧性分析結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年7月～2010年7月收治的45例閉合性胰腺損傷患者45例，其中男38例，女7例，年齡15～67歲，平均46.7歲。均為閉合傷，致傷原因?yàn)椋很嚨渹?4例，高空墜落傷13例，摔傷8例。41例伴腹內(nèi)其他臟器損傷，12例伴顱腦損傷，2例為單純性胰腺損傷。其他臟器損傷：肝破裂15例，脾破裂11例，十二指腸破裂9例，小腸破裂6例，腎挫傷3例，小網(wǎng)膜破裂6例，胃挫傷4例，腸系膜中動(dòng)脈傷3例。兩種以上臟器損傷17例。按照Lucas^［2］胰腺損傷分級標(biāo)準(zhǔn)分級情況為：Ⅰ級16例，Ⅱ級18例，Ⅲ級7例，Ⅳ級4例。

1.2 方法

1.2.1 診斷 所有患者均為急診入院，就診時(shí)均表現(xiàn)為腹部劇烈疼痛，其中23例患者出現(xiàn)失血性休克，其余患者均表現(xiàn)出腹膜刺激癥狀，如壓痛、反跳痛及腹肌緊張等。接診醫(yī)師根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，對患者進(jìn)行腹內(nèi)損傷臟器預(yù)判，行腹腔診斷性穿刺，41例患者穿刺液呈血性，3例患者呈渾濁狀，初步診斷為腹內(nèi)出血，1例患者腹部穿刺液無異常，根據(jù)腹膜刺激癥狀亦初步診斷為腹內(nèi)臟器出血。若患者傷情允許且受傷時(shí)間較短，可對其進(jìn)行B超檢查，早期胰腺損傷患者有腸麻痹、腸腔積氣的情況，可通過B超檢查加以診斷。若患者受傷至就診時(shí)間較長且傷情允許行相關(guān)檢查，可對其進(jìn)行腹部增強(qiáng)CT掃描。胰腺損傷患者的CT圖像中，可出現(xiàn)貫穿胰腺的低密度線、帶狀缺損或胰腺橫斷，CT圖像若見胰腺出現(xiàn)局部或彌漫性增大水腫或周圍滲出液體，腎前筋膜增厚等情況，可推斷出胰腺發(fā)生損傷^［3］。上述患者傷情允許可通過影像學(xué)檢查查清胰腺受傷詳細(xì)情況，為制定治療方案提供依據(jù)。若患者傷情不允許進(jìn)行相關(guān)檢查，應(yīng)行急診開腹探查術(shù)，在止血的同時(shí)探查腹內(nèi)臟器損傷情況。

1.2.2 治療方法 45例患者均行手術(shù)治療。根據(jù)患者傷情，選擇相應(yīng)的手術(shù)治療方法。胰腺損傷不嚴(yán)重時(shí)，可采取沖洗及外引流術(shù)。若胰腺損傷較重，達(dá)到了Ⅱ級以上損傷時(shí)，均應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療。先對腹內(nèi)臟器創(chuàng)傷進(jìn)行清理、止血，根據(jù)胰腺裂傷位置及程度，對胰實(shí)質(zhì)裂傷進(jìn)行褥氏縫合+外引流術(shù)；或者行遠(yuǎn)端胰腺切除+近端修補(bǔ)；或者行胰腺近端縫合+遠(yuǎn)端內(nèi)引流術(shù)；或者切除胰十二指腸。其他臟器傷進(jìn)行相應(yīng)的處理。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 見表1。

2.2 治療結(jié)果 本組45例均行手術(shù)治療。11例進(jìn)行胰腺?zèng)_洗及外引流術(shù)。34例患者清創(chuàng)后，18例行胰實(shí)質(zhì)裂傷褥氏縫合+外引流術(shù)；9例行遠(yuǎn)端胰腺切除+近端修補(bǔ)；7例行胰腺近端縫合+遠(yuǎn)端行內(nèi)引流術(shù)。3例患者行胰十二指腸切除術(shù)。其他臟器傷進(jìn)行相應(yīng)的處理。42例患者痊愈出院；3例患者因失血過多，術(shù)中死亡1例，術(shù)后死亡2例。

3 討論

隨著人們生活節(jié)奏的不斷加快，車禍傷致胰腺損傷發(fā)生率呈逐年上升之勢。胰腺損傷患者大多合并腹部臟器傷或者顱腦傷，一般失血較多，情況危急。救治的關(guān)鍵在于把握時(shí)間及時(shí)進(jìn)行止血及胰腺與相關(guān)損傷臟器的修復(fù)或切除^［4］。若延遲手術(shù)時(shí)間，損傷胰腺輕者出現(xiàn)胰腺假性囊腫，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致胰液大量外溢而使胰腺組織發(fā)生消化、壞死或者感染，加重腹膜炎癥狀，時(shí)間稍長，機(jī)體會(huì)因吸收大量毒素而造成休克，甚至多器官衰竭而亡^［5］。

閉合性胰腺損傷較難通過閉合的檢查方式如生化指標(biāo)、影像學(xué)檢查確診。同時(shí)，因患者病情較為嚴(yán)重，大多數(shù)患者病情危急，失血嚴(yán)重，沒有時(shí)間進(jìn)行一系列的檢查。因此，開腹探查目前仍然是胰腺損傷尤其是嚴(yán)重?fù)p傷較為常用的診斷方法。本組患者中，B超確診率為22.7%，增強(qiáng)CT的確診率為88.2%。這些都是根據(jù)患者實(shí)際病情并結(jié)合B超和CT對胰腺診斷的特點(diǎn)，合理選擇了檢測方法而得出的結(jié)果。實(shí)際過程中，若部分患者情況進(jìn)行上述檢查，確診率會(huì)更低。因此，急診剖腹探查仍然是診斷胰腺損傷的可靠方法^［6］。

閉合性胰腺損傷患者臨床治療基本原則是：先控制出血并同時(shí)處理致命傷，再進(jìn)行空腔類臟器損傷的處理，防止腹腔感染，最后對胰腺損傷進(jìn)行處理。臨床應(yīng)根據(jù)患者胰腺損傷的程度及部位，選擇相應(yīng)的手術(shù)方法。胰腺損傷位置淺表，可采用縫合止血+引流術(shù)，胰尾裂傷嚴(yán)重者應(yīng)予以切除，主胰管頭部斷裂，可予以主胰管吻合術(shù)+引流或近端結(jié)扎+遠(yuǎn)端與空腸行Roux-Y式吻合。合并有十二指腸裂傷者，可行十二指腸切除。

綜上所述，閉合性胰腺損傷較難通過閉合的檢查方式進(jìn)行確診。臨床應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，采取相應(yīng)的檢查方法。急診剖腹探查仍然是大多數(shù)情況下選擇的診斷方法。治療應(yīng)堅(jiān)持先處理致命傷及止血，再進(jìn)行相關(guān)重要臟器的處理，最后進(jìn)行胰腺手術(shù)處理。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 徐本衛(wèi)，王成友.胰腺損傷48例診治分析［J］.中國基層醫(yī)藥，2005，12(8):1015.

［2］ Moore EE， Cogbill TH， JurKovich GL， et al. Organ injury scalling Spleen and Liver(1994 revision)［J］.J Trauma，1995，38:323-324.

［3］ 王定明，王小林，陳意.閉合性胰腺損傷的臨床分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23(9):1301-1302.

［4］ 馬寬生，董家鴻.胰腺損傷的手術(shù)處理［J］.臨床外科雜志，2005，13(6):332-333.

［5］ 熊進(jìn)文，劉忠民，黃海球.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2009，11(5):724-725.

［6］ 黃明哲，胨建峰，駱高健，等.胰腺損傷61例臨床分析［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)#8226;醫(yī)學(xué)版，2007，27(8):923-925.

（收稿日期：2011-10-19）

（本文編輯：王宇）