美\\德\\日護(hù)理保險(xiǎn)之國(guó)際比較

摘要：在人口老齡化不斷加快的背景下，老年護(hù)理廣受關(guān)注。本文主要從制定背景及法制、護(hù)理保險(xiǎn)性質(zhì)、覆蓋范圍等七個(gè)方面對(duì)美、德、日三國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)進(jìn)行了詳細(xì)的比較。

關(guān)鍵詞：護(hù)理保險(xiǎn) 比較 老齡化

根據(jù)聯(lián)合國(guó)對(duì)全球191個(gè)國(guó)家和地區(qū)的統(tǒng)計(jì)，預(yù)計(jì)到2050年，全世界91.6%的國(guó)家都將進(jìn)入老齡化社會(huì)[1]。所以，為了應(yīng)對(duì)“老齡化時(shí)代”到來(lái)，“護(hù)理保險(xiǎn)”的建立迫在眉睫。

護(hù)理保險(xiǎn)，又稱長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（long term care insurance，LTCI）、看護(hù)保險(xiǎn)以及介護(hù)保險(xiǎn)，它是指被保險(xiǎn)人因疾病、年老、傷殘等原因而需要他人長(zhǎng)期照顧時(shí)，國(guó)家或者保險(xiǎn)公司通過(guò)為其支付費(fèi)用或提供護(hù)理服務(wù)的方式來(lái)緩解被保險(xiǎn)人生活負(fù)擔(dān)的一種保險(xiǎn)。

目前，世界上有很多國(guó)家已經(jīng)實(shí)施了這種保險(xiǎn)，其中美、德、日三國(guó)尤其引人注目。本文主要針對(duì)這三個(gè)國(guó)家護(hù)理保險(xiǎn)進(jìn)行比較，希望能為我國(guó)學(xué)者對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)的深入研究提供參考。

1 法制比較

美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)生于20世紀(jì)70年代，是全世界護(hù)理保險(xiǎn)建立最早的國(guó)家。經(jīng)過(guò)近40年的不斷發(fā)展和改革，目前護(hù)理保險(xiǎn)已成為美國(guó)最受歡迎的商業(yè)保險(xiǎn)之一。

德國(guó)建立護(hù)理保險(xiǎn)的時(shí)間比美國(guó)晚很多，但德國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)比美國(guó)要更有強(qiáng)制力。德國(guó)“于1994年通過(guò)立法正式引入了護(hù)理保險(xiǎn)制度，于1995年1月1日生效”[2]。隨后，德國(guó)在2008年對(duì)護(hù)理保障進(jìn)行了進(jìn)一步改革。

日本護(hù)理保險(xiǎn)在很大程度上借鑒了德國(guó)的模式。日本政府在1995年就提出了“關(guān)于創(chuàng)設(shè)護(hù)理保險(xiǎn)制度”的議案，在1997年在眾議院和參議院獲得通過(guò)，于2000年4月1日開(kāi)始實(shí)施。

2 護(hù)理保險(xiǎn)性質(zhì)比較

根據(jù)護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施主體不同，將其分為商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)和社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)兩類，前者由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，后者由國(guó)家強(qiáng)制實(shí)施。

美國(guó)的護(hù)理保險(xiǎn)是商業(yè)保險(xiǎn)的一種，以高度商業(yè)化為特征，人們自愿投保參加。由于護(hù)理保險(xiǎn)保費(fèi)較高，這種商業(yè)模式僅適用于收入較高的美國(guó)人群，而收入較低人群的護(hù)理服務(wù)一般由聯(lián)邦政府資助的醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供，但對(duì)保障對(duì)象要求（在美國(guó)官方規(guī)定的、生活在最低貧困線以下）極為苛刻，并且保障程度較低，無(wú)法從根本上緩解高額的護(hù)理費(fèi)用給人們帶來(lái)的負(fù)擔(dān)。

德國(guó)將護(hù)理保險(xiǎn)納入了社會(huì)保險(xiǎn)體系，與醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)和事故保險(xiǎn)共同組成了德國(guó)社會(huì)保障體系的“五大支柱”。德國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)一個(gè)顯著原則是“護(hù)理保險(xiǎn)遵從醫(yī)療保險(xiǎn)原則”，即所有擁有醫(yī)療保險(xiǎn)的人，均必須參加法定護(hù)理保險(xiǎn)。

日本緊隨德國(guó)，也采取了社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)形式，護(hù)理保險(xiǎn)成為“繼醫(yī)療保險(xiǎn)、年金保險(xiǎn)、澇災(zāi)保險(xiǎn)、雇傭保險(xiǎn)（失業(yè)保險(xiǎn)）后通過(guò)的第五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度”[1]，由國(guó)家強(qiáng)制實(shí)施，全民皆保。但與德國(guó)不同的是，日本“施行與醫(yī)療保險(xiǎn)體制相分離的介護(hù)保險(xiǎn)體制”[3]。

3 護(hù)理保險(xiǎn)內(nèi)容及分類比較

美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)一般包括3種護(hù)理類型，即日常家庭護(hù)理、專業(yè)家庭護(hù)理以及中級(jí)家庭護(hù)理[4]。日常家庭服務(wù)主要是為被保險(xiǎn)人提供日?？醋o(hù)，對(duì)看護(hù)人員的醫(yī)療技能不作過(guò)多要求，主要是協(xié)助老人日常生活，如幫助穿衣、吃飯、洗澡等；專業(yè)家庭看護(hù)需要專門(mén)醫(yī)生負(fù)責(zé)，提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)要具有一定醫(yī)療知識(shí)的護(hù)理人員協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行看護(hù)；而中級(jí)家庭護(hù)理介于以上兩種之間，主要針對(duì)那些不需要專業(yè)護(hù)理人員的患者而設(shè)，護(hù)理時(shí)間一般比專業(yè)護(hù)理時(shí)間長(zhǎng)。

德國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)制度分為家庭護(hù)理和住院護(hù)理。其中，家庭護(hù)理又可分為家庭自配人員護(hù)理、護(hù)理機(jī)構(gòu)上門(mén)護(hù)理和兩者兼而有之三種形式[2]。住院護(hù)理又可分為半住院護(hù)理和完全住院護(hù)理。當(dāng)被護(hù)理人的情況還未完全達(dá)到住院護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，而又無(wú)法得到足夠家庭護(hù)理時(shí)，就可選擇半住院護(hù)理方式[2]。而完全住院護(hù)理要求較為苛刻，除了個(gè)別“嚴(yán)重情況”，一般必須通過(guò)專門(mén)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核才可以采取此種形式。

日本的護(hù)理保險(xiǎn)根據(jù)看護(hù)對(duì)象身體健康狀況分為2個(gè)等級(jí)7個(gè)層次，即“要支援”（需要社會(huì)性的援助）和“要看護(hù)”。

其中，要支援包括：

①要支援1度；

②要支援2度。

要看護(hù)包括：

①需要部分看護(hù)；

②需要輕度看護(hù)；

③需要中度看護(hù)；

④需要重度看護(hù)；

⑤需要最重度看護(hù)。[5]

從以上可以看出，三個(gè)國(guó)家均重視護(hù)理類別和等級(jí)的劃分，而且隨著福利費(fèi)用的日益增加，三個(gè)國(guó)家都日益重視“家庭護(hù)理”的作用，尤其是日本和德國(guó)。

4 覆蓋范圍比較

美國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)由人們自愿投保，表面上在保障人群上沒(méi)有限制。但實(shí)際上，由于護(hù)理保險(xiǎn)高額的保費(fèi)，這就將大部分收入低的老年群體阻擋在護(hù)理保險(xiǎn)門(mén)檻之外。德國(guó)和日本由于為強(qiáng)制性護(hù)理保險(xiǎn)，保障范圍較廣，但在保障人群方面也有嚴(yán)格限制。例如，德國(guó)《社會(huì)法典》第11卷第14條規(guī)定：護(hù)理保險(xiǎn)針對(duì)對(duì)象為“那些因身體、智力或者精神上的疾病或者殘疾而無(wú)法完成日常生活所需反復(fù)進(jìn)行的平常事務(wù)、且預(yù)期時(shí)間超過(guò)六個(gè)月，需要顯著或大量幫助的人群[2]”。同樣，日本的護(hù)理保障制度規(guī)定：被保險(xiǎn)人需在40歲以上，獲得保險(xiǎn)金領(lǐng)取權(quán)要在65歲以上，并且是確實(shí)需要援助（虛弱老人）和護(hù)理（臥床不起或癡呆癥）的老人。[6]

5 護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)及資金來(lái)源比較

美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品的一種，投保金額高，投保形式較為靈活：既可以單獨(dú)簽發(fā)，又可以終身壽險(xiǎn)保單的批單形式簽發(fā)；既可以由個(gè)人進(jìn)行單獨(dú)投保，也可以以團(tuán)體保險(xiǎn)的形式來(lái)投保。保費(fèi)的繳納與一般的商業(yè)養(yǎng)老產(chǎn)品類似，隨著被保險(xiǎn)人的年齡、給付期限、等待期、投保方式的變化而變化。保險(xiǎn)公司往往將被保險(xiǎn)人投保時(shí)的年齡限制在50歲至70歲之間，投保時(shí)被保險(xiǎn)人年齡越低，則其費(fèi)率越低。[7]

德國(guó)的護(hù)理保險(xiǎn)體系主要分為法定護(hù)理保險(xiǎn)和私人護(hù)理保險(xiǎn)兩方面。法定護(hù)理保險(xiǎn)作為社會(huì)保障體系一部分，與其他社會(huì)保障資金的籌集方式相同，主要來(lái)源于兩方面：一半來(lái)自于雇員，另一半來(lái)自雇主。德國(guó)的私人護(hù)理保險(xiǎn)占的比重較小，發(fā)展空間也小。它的待遇水平主要參照法定護(hù)理保險(xiǎn)的待遇水平，保費(fèi)率的確定和其他老年保險(xiǎn)產(chǎn)品的確定方式及影響因素類似。

日本護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)方式與德國(guó)法定護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)方式相似，主要是采取國(guó)家和個(gè)人各負(fù)擔(dān)50%的方式。其中國(guó)家部分由“國(guó)家、都道府縣、市町村三級(jí)政府按照2:1:1的比例提供補(bǔ)貼”[8]。對(duì)于個(gè)人繳費(fèi)部分，也規(guī)定了某些特殊情況：65歲以上的老人負(fù)擔(dān)17%，由養(yǎng)老金中扣除，特別困難者由地方政府繳納；40至64歲的人負(fù)擔(dān)33%，與醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)繳納。[6]

6 支付方式比較

美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理采取費(fèi)用償還的方式。美國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)賠償?shù)脑u(píng)估方法隨著時(shí)代發(fā)展，原來(lái)極度苛刻的要求不斷完善。尤其值得一提的是，美國(guó)老年護(hù)理保險(xiǎn)的給付中充分考慮到通貨膨脹因素，“賦予被保險(xiǎn)人定期購(gòu)買(mǎi)額外保險(xiǎn)的權(quán)利或規(guī)定日給付額可以5%的年增長(zhǎng)率（單利）增加[7]”。

德國(guó)主要采用支付護(hù)理費(fèi)用方式。德國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)在賠償待遇上規(guī)定了相應(yīng)護(hù)理等級(jí)的固定補(bǔ)償金額，其余部分必須由被護(hù)理者自己承擔(dān)。德國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)護(hù)理費(fèi)用的給付并未考慮通貨膨脹因素，這意味著被保險(xiǎn)人所享受的待遇是逐年縮水的。

日本護(hù)理保險(xiǎn)一般采用實(shí)物（護(hù)理服務(wù)）給付方式為主，現(xiàn)金給付方式為輔。[8]日本護(hù)理保險(xiǎn)的賠償支付較為復(fù)雜和苛刻。當(dāng)被保險(xiǎn)人需要護(hù)理服務(wù)時(shí)，他本人或其監(jiān)護(hù)人必須先向保險(xiǎn)機(jī)關(guān)提出申請(qǐng)，然后等待相關(guān)機(jī)構(gòu)審核判斷其是否需要長(zhǎng)期護(hù)理。

與支付護(hù)理費(fèi)用（現(xiàn)金）方式相比，實(shí)物給付更能適應(yīng)被保險(xiǎn)人多樣化需求，護(hù)理實(shí)效較好；而且能節(jié)省總體護(hù)理費(fèi)用。[8]

7 繳費(fèi)與給付關(guān)聯(lián)性比較

美國(guó)實(shí)施的是商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)模式，其保費(fèi)的繳納和給付之間完全符合商業(yè)保險(xiǎn)“權(quán)利和義務(wù)相對(duì)等”原則，二者相關(guān)性強(qiáng)。給付額越高，給付期越長(zhǎng)，等待期短，費(fèi)率越高，保費(fèi)越高。

德國(guó)經(jīng)過(guò)2008年改革，采取了社會(huì)公平原則。社會(huì)公平原則，并不是指繳費(fèi)公平，而是指享受護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)或者賠償?shù)墓?。收入高者多繳費(fèi)，收入少者少繳費(fèi)，但到賠償給付時(shí)，他們享受的待遇是相同的，而這種待遇的判斷依據(jù)主要視患者病情而定。這樣就使得保費(fèi)的繳納和給付之間沒(méi)有了必然聯(lián)系。

日本與德國(guó)相同，保費(fèi)的繳納和給付之間沒(méi)有必然聯(lián)系。

總之，美、德、日三國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)的建立及實(shí)施情況對(duì)我國(guó)有極強(qiáng)的借鑒和啟示作用。我國(guó)應(yīng)積極學(xué)習(xí)，早日創(chuàng)建具有中國(guó)特色護(hù)理保險(xiǎn)體制。

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