髖臼骨折患者術(shù)后并發(fā)癥循證護(hù)理對策的研究

[摘要] 目的 探討運(yùn)用循證護(hù)理指導(dǎo)髖臼骨折手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的應(yīng)用效果。方法 選擇100例髖臼骨折手術(shù)患者，按照入院先后排序分為研究組和對照組。研究組按照循證護(hù)理進(jìn)行護(hù)理，對照組按照常規(guī)醫(yī)囑護(hù)理，比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及持續(xù)時間。結(jié)果 研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），持續(xù)時間明顯少于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 運(yùn)用循證護(hù)理指導(dǎo)髖臼骨折手術(shù)患者可明顯減少并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者早日康復(fù)和功能恢復(fù)，是髖臼骨折患者手術(shù)成功的重要保證。

[關(guān)鍵詞] 循證護(hù)理；髖臼骨折手術(shù)；護(hù)理對策

[中圖分類號] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）22-136-02

循證護(hù)理（evidence-based nursing，EBN）意為遵循依據(jù)的護(hù)理，即以有價(jià)值的可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問題，尋找實(shí)證，運(yùn)用實(shí)證對患者實(shí)施最佳的護(hù)理，是護(hù)理領(lǐng)域發(fā)展的新趨勢。循證護(hù)理的模式包括4個連續(xù)的過程：確定問題、收集證據(jù)、證據(jù)評價(jià)、臨床決策。目前，循證護(hù)理（EBN）正成為現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展的方向，被逐步應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐中。循證護(hù)理是指慎重、準(zhǔn)確、明智的應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時結(jié)合護(hù)理專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)、患者的價(jià)值和愿望，將三者完美的結(jié)合，制定護(hù)理方案[1]。髖臼骨折是一種嚴(yán)重而復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多數(shù)由高能量創(chuàng)傷引起[2]，治療不當(dāng)會造成嚴(yán)重殘疾，甚至喪失生活及工作能力。切開復(fù)位內(nèi)固定治療有移位的髖臼骨折，基本上可達(dá)到解剖復(fù)位，為患者提供了滿意的療效。但術(shù)后康復(fù)及理想的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)是患者今后生活質(zhì)量提高的關(guān)鍵，科學(xué)全面的護(hù)理尤為重要，直接影響手術(shù)、術(shù)后康復(fù)及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)成功與否。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年1月～2010年6月，我科對100例髖臼骨折手術(shù)患者（排除合并其他系統(tǒng)疾患及手術(shù)并發(fā)癥）作為研究對象，其中男50例，女50例，年齡28～70歲。多發(fā)性骨折35例，失血性休克30例，腦外傷10例，坐骨神經(jīng)損傷15例，合并髖關(guān)節(jié)脫位10例。骨折分類：骨折按Letoumel[3]分類后壁骨折20例，前壁骨折15例，后柱骨折13例，前柱骨折12例，雙柱骨折10例，橫行骨折20例，橫行伴后壁骨折5例，后柱伴后壁5例，前柱伴均由同一組醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。本組均采用切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前常規(guī)骨牽引，牽引重量為體重的1/7～1/10。根據(jù)骨折類型，采用K-L入路56例，髂腹股溝入路30例，聯(lián)合入路14例。術(shù)后切口負(fù)壓引流48～72h，常規(guī)抗感染治療，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。入選患者按照入院先后排序，再按單雙號分為兩組，每組50例，研究組按照循證護(hù)理進(jìn)行護(hù)理，對照組按照常規(guī)醫(yī)囑護(hù)理。兩組性別、年齡、骨折分型比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

研究組護(hù)理方法：成立循證護(hù)理小組，組長由護(hù)士長擔(dān)任，其中副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師1名，住院醫(yī)師1名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師2名。成員經(jīng)循證護(hù)理培訓(xùn)，有一定的書寫能力和綜合觀察能力，計(jì)算機(jī)操作能力強(qiáng)。職責(zé)界定：護(hù)士長負(fù)責(zé)護(hù)理計(jì)劃制定循證評價(jià)，確保循證護(hù)理有效并持續(xù)改進(jìn)；其他人員負(fù)責(zé)循證問題、循證支持、循證觀察和循證應(yīng)用。提出術(shù)前術(shù)后問題，制訂措施，并按輕重緩急進(jìn)行首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)排序。檢索文獻(xiàn)，查閱資料，結(jié)合患者特點(diǎn)及實(shí)際制訂護(hù)理措施。

提出問題：①患者對手術(shù)缺乏信心；②術(shù)中可能損傷血管神經(jīng)；③治療中可能低血容量性休克；④治療中可能下肢深靜脈血栓形成；⑤危險(xiǎn)因素：年齡、心肺功能、受傷骨折類型、時間及程度等。尋找證據(jù)：針對問題，查閱資料，參考相關(guān)指標(biāo)綜合評定患者受傷狀態(tài)，對骨折類型和嚴(yán)重程度作出診斷。密切觀察患者生命體征的動態(tài)變化，便于病情評估和治療方案調(diào)整。對治療的有效性做出合理評價(jià)，制定循證護(hù)理管理策略。尋找最佳的護(hù)理證據(jù)。證據(jù)評價(jià)：理論證據(jù)經(jīng)調(diào)查專科護(hù)士、主管醫(yī)生等普遍認(rèn)同，評價(jià)得出證據(jù)真實(shí)可靠。

對照組護(hù)理方法：按照常規(guī)醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理，即按照傳統(tǒng)治療和護(hù)理方式及健康宣教。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者術(shù)后感染、低血容量性休克、下肢深靜脈血栓形成、異位骨化等發(fā)生率及并發(fā)癥持續(xù)時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料的處理以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

從表1得知，研究組感染、低血容量性休克、下肢深靜脈血栓形成、異位骨化發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。從表2得知，研究組感染、低血容量性休克、下肢深靜脈血栓形成、異位骨化并發(fā)癥持續(xù)時間低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

髖臼骨折使患者身心痛苦、焦慮并恐懼[4]。良好的心態(tài)是保證手術(shù)成功的基礎(chǔ)。術(shù)前介紹手術(shù)效果顯著案例，運(yùn)用心理學(xué)知識，主動交談，建立良好護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)患者自信心和安全感，積極配合治療。髖臼骨折需行骨牽引，牽引時保持外展15°～30°中立位，保持牽引重量懸空。定時檢查受壓部位皮膚有無紅腫水泡，骨突出處墊以水墊，定時更換，并按摩受壓部位，觀察肢端循環(huán)、皮溫、顏色和指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸和股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，并以健側(cè)腿行直腿抬高主動活動鍛煉帶動患肢股后肌協(xié)同肌群的力量以有效預(yù)防患肢深靜脈血栓形成、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直等。牽引期定期擦針孔防感染。本研究所有患者均予牽引復(fù)位，效果頗佳。

失血性休克是骨盆骨折最常見的并發(fā)癥，在死亡原因中占69％[5]。搶救失血性休克是骨盆骨折損傷搶救的中心點(diǎn)[6]。接診后立即初步評估，若有休克的情況存在，則快速實(shí)施一給氧、二通道、三配血、四置管、五皮試的急救護(hù)理程序[7]；①吸氧：在暢通氣道的前提下給予（4～6）L/min的面罩供氧；②建立靜脈通路：用16～18號靜脈套管留置針在上肢或頸部建立至少2條外周靜脈通路補(bǔ)充血容量，避免選用下肢靜脈[8]；本組病例中合并失血性休克的患者均行上腔靜脈置管，監(jiān)測中心靜脈壓，保證急救藥物使用；③配血；④置管：及時留置尿管，觀察尿色、尿量，尤其對合并尿道和膀胱損傷者，須充分引流尿液以減少外滲；有腹腔臟器損傷時，會因消化液外滲或腸蠕動受到抑制而出現(xiàn)腹脹、腹痛等，應(yīng)盡早留置胃管并保持胃腸減壓引流通暢；必要時使用肛管排氣。同時注意動態(tài)觀察患者腹部癥狀和體征的變化；本組4例患者及時發(fā)現(xiàn)得以治療避免癥狀進(jìn)一步加重；⑤皮試：研究組低血容量性休克發(fā)生率和并發(fā)癥持續(xù)時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

高血壓、糖尿病和術(shù)后早期功能鍛煉缺乏為下肢深靜脈血栓最直接的誘發(fā)因素。予低脂無糖富含纖維素飲食，多飲水，保持大便通暢，予低分子右旋糖酐等，密切觀察有無皮膚黏膜出血、肉眼血尿、糞便或咯痰是否帶血；有無陰道出血；穿刺時針孔是否滲血；定期復(fù)查凝血功能和血常規(guī)；保持引流通暢，對比觀察雙下肢的顏色、溫度、腫脹程度和感覺運(yùn)動情況。避免膝下墊枕使髖部過度屈曲，以免壓迫靜脈，影響回流。下肢穿彈力襪或彈力繃帶包扎，但不宜過緊，術(shù)后早期使用CPM機(jī)持續(xù)被動關(guān)節(jié)活動也可起到預(yù)防血栓作用。研究組下肢深靜脈血栓發(fā)生率和并發(fā)癥持續(xù)時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是目前公認(rèn)的預(yù)防髖臼骨折術(shù)后異位骨化形成的最有效的藥物。術(shù)后常規(guī)使用塞來昔布，系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃能減少異位骨化發(fā)生率，主要有恢復(fù)肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度練習(xí)和助力行走等。研究組異位骨化發(fā)生率和并發(fā)癥持續(xù)時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，運(yùn)用循證護(hù)理髖臼骨折手術(shù)患者可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥及持續(xù)時間，有利于患者早日康復(fù)，提高患者的舒適度和護(hù)理質(zhì)量。

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（收稿日期：2010-12-01）