64層螺旋CT在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)前與術(shù)后評(píng)估中的研究進(jìn)展

[摘要] 作為冠狀動(dòng)脈疾病治療的重要手段，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)前與術(shù)后評(píng)估中迫切需要一些非創(chuàng)傷性的影像學(xué)檢查方法。64層螺旋CT依靠真正意義上的容積數(shù)據(jù)采集，在無(wú)創(chuàng)性影像診斷學(xué)中開(kāi)創(chuàng)了一個(gè)全新領(lǐng)域，在心血管疾病的診斷中擔(dān)任著越來(lái)越重要的角色。本文就64層螺旋CT在PCI術(shù)前與術(shù)后評(píng)估中的應(yīng)用和進(jìn)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)；冠狀動(dòng)脈疾病；介入治療

[中圖分類號(hào)] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2011）22-17-02

Research Progress on 64-slice CT in Preoperative and Postoperative Evaluation of Percutaneous Coronary Intervention

YIN Bo CHEN Feng

Department of Cardiology， Zibo City Central Hospital， Shandong Province， Zibo 255036， China

[Abstract] Percutaneous coronary intervention （PCI） has been considered as an important method to treat the coronary diseases and some non-wounded imaging examinations are greatly needed in its preoperative and postoperative evaluation. 64-slice CT is playing a more important role in the diagnosis of cardiovascular diseases with its noninvasive method and the real volume data acquisition. This paper reviews the research progress on 64-slice CT in preoperative and postoperative evaluation of PCI.

[Key words] Tomography； X-ray computed； Coronary disease； Interventional treatment

自64層螺旋CT在2004年正式投入臨床使用以來(lái)，因其螺旋掃描速度快（0.35～0.42s/360°）、時(shí)間分辨率高（41～53ms）、更薄的掃描層厚（0.500～0.625mm）、更大的探測(cè)器掃描范圍（32～40mm）、后處理功能強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，在心血管疾病的診斷中扮演著越來(lái)越重要的角色。以PTCA（percutaneous transluminal coronary angioplasty）技術(shù)為基礎(chǔ)、以冠狀動(dòng)脈支架技術(shù)為主要內(nèi)容的綜合性經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入性治療（percutaneous coronary intervention，PCI）作為冠心病治療的重要組成部分，不僅提高了患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)了患者生存期，同時(shí)也挽救了大量的生命。國(guó)內(nèi)外學(xué)者充分利用64層螺旋CT的優(yōu)勢(shì)，在PCI的術(shù)前與術(shù)后評(píng)估中開(kāi)展了大量研究，現(xiàn)綜述如下。

1 64層螺旋CT在PCI術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用

1.1 評(píng)估冠狀動(dòng)脈的狹窄程度

CT血管造影（CT angiography，CTA）作為非創(chuàng)傷性檢測(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確性研究目前是一個(gè)活躍的研究領(lǐng)域。Leber等[1]以血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)55例患者的冠狀動(dòng)脈使用Siemens 64層CT進(jìn)行評(píng)估，其診斷冠狀動(dòng)脈＜50%、50%～75%和＞75%狹窄病變的敏感性分別為79.0%、73.0%和80.0%。蔣學(xué)祥等[2]以冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，64層螺旋CT判斷50%~70%狹窄的敏感性最高（96.3%），判斷≥70%狹窄的敏感性略低（89.3%），判斷＜50%狹窄的敏感性最低（71.7%）。64層螺旋CT診斷冠狀動(dòng)脈50%~70%、≥70%和＜50%狹窄的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值依次降低，特別是診斷＜50%狹窄時(shí)出現(xiàn)較多的假陽(yáng)性。診斷冠狀動(dòng)脈50%~70%、≥70%和＜50%狹窄的陰性預(yù)測(cè)值均較高（＞95.0%），從而認(rèn)為64層螺旋CT能夠作出可靠性較強(qiáng)的陰性診斷。因此冠狀動(dòng)脈CTA是PTA術(shù)前的較好的篩選手段，有助于避免冠狀動(dòng)脈正常或者無(wú)PTA適應(yīng)證的患者進(jìn)行過(guò)于積極的有創(chuàng)的PTA治療。

1.2 判斷冠狀動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)

冠狀動(dòng)脈斑塊性質(zhì)的正確評(píng)估可指導(dǎo)冠心病危險(xiǎn)分級(jí)和臨床治療。吳文輝等[3]對(duì)94支無(wú)明顯狹窄的冠狀動(dòng)脈節(jié)段的64層CT及IVUS圖像行對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，64層CT對(duì)出現(xiàn)任何粥樣硬化斑塊節(jié)段的診斷敏感性為82.1%，特異性為89.5%。對(duì)于含鈣化斑塊的節(jié)段，64層CT診斷敏感性為92.1%，特異性為96.4%。對(duì)于含非鈣化斑塊的節(jié)段，64層CT診斷敏感性為73.2%，特異性為88.7%。對(duì)于僅含非鈣化斑塊的節(jié)段，64層CT診斷敏感性為66.7%。認(rèn)為64層CT對(duì)無(wú)明顯管腔狹窄的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊有良好的探查能力，根據(jù)斑塊密度（CT值）差異，64層CT能區(qū)分不同類型冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊。對(duì)斑塊面積測(cè)量，64層CT與IVUS結(jié)果具有相關(guān)性。

1.3 測(cè)定冠狀動(dòng)脈鈣化積分（calcification score，CS）

CS可以應(yīng)用于PCI術(shù)后再狹窄危險(xiǎn)評(píng)估，因?yàn)楣跔顒?dòng)脈的中-重度鈣化導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈成形術(shù)成功率的明顯下降。馬恩森等[4]對(duì)冠心病患者49例（冠心病組）及健康體檢者47例（對(duì)照組）行64層螺旋CT冠脈鈣化積分掃描，結(jié)果96例觀察對(duì)象中，四大分支血管以右冠狀動(dòng)脈和左前降支鈣化積分最高。冠心病組的總鈣化積分平均為（462±314）分，對(duì)照組鈣化積分為（83±52）分，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在冠狀動(dòng)脈狹窄程度＜50%、50%～75%和＞75% 3組不同患者中，鈣化積分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在出現(xiàn)鈣化冠脈血管中，管徑的最大狹窄程度和相應(yīng)血管的鈣化積分值存在中等程度的直線相關(guān)。

1.4 診斷冠狀動(dòng)脈異常起源和走行

張佳胤等[5]回顧性分析了617例冠狀動(dòng)脈CTA，共檢出冠狀動(dòng)脈變異78例，其中右冠狀動(dòng)脈起自主動(dòng)脈左冠狀竇者9例，左冠狀動(dòng)脈起自主動(dòng)脈右冠狀竇者2例，右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口高位者2例，多開(kāi)口變異者2例，心肌橋者59例，前降支-肺動(dòng)脈瘺者2例，左右冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺者1例，右冠狀動(dòng)脈-左室瘺并右冠狀動(dòng)脈瘤者1例。認(rèn)為64層CT冠狀動(dòng)脈CTA能準(zhǔn)確評(píng)估冠狀動(dòng)脈變異，清晰顯示各類病變細(xì)節(jié)，可以作為無(wú)創(chuàng)性診斷冠狀動(dòng)脈變異的首選方法。

1.5 了解冠狀動(dòng)脈小血管病變

方玉強(qiáng)等[6]研究顯示，64層CT冠狀動(dòng)脈CTA對(duì)小冠脈病變狹窄的診斷敏感性75%、特異性85.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為46.9%，陰性預(yù)測(cè)值為95.2%。其結(jié)果雖低于對(duì)大血管（直徑＞1.5mm）病變判定的敏感性和特異性，但CTA仍能可靠地辨別小冠狀動(dòng)脈的暢通和狹窄程度。

1.6 急性胸痛的篩選性檢查

行胸痛三聯(lián)檢查可迅速明確是否由冠狀動(dòng)脈狹窄所引起的心源性胸痛，排除由肺動(dòng)脈栓塞和主動(dòng)脈夾層等所引起的非心源性胸痛，從而決定是否急診PCI。李鵬雨等[7]總結(jié)70例急診胸痛患者的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，結(jié)果在未控制心率的情況下，圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良率超過(guò)94%，能滿足臨床需要，兼顧上述3種疾病的診斷和鑒別診斷。

1.7 評(píng)估冠狀動(dòng)脈搭橋血管

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting surgery，CABG）是冠心病非藥物治療方法之一。CABG術(shù)后10～12年造影顯示有75%～90%靜脈橋（saphenous vein graft，SVG）完全閉塞或出現(xiàn)嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣病變，有1/3的患者需要再次血管重建。PCI已成為首選的治療方法。64層CT一次性血管造影檢查可以同時(shí)顯示橋血管和正常的冠狀動(dòng)脈，不僅能多視角清晰地顯示冠狀動(dòng)脈、橋血管及橋血管的近、遠(yuǎn)端吻合口，而且能通過(guò)旋轉(zhuǎn)區(qū)分固定橋血管（乳內(nèi)動(dòng)脈）的鈦夾和正常橋血管壁的關(guān)系，因此64層螺旋CT心、胸部血管造影被認(rèn)為是再次PCI的最佳術(shù)前評(píng)估方法[8]。

2 64層螺旋CT在PCI術(shù)后評(píng)估中的應(yīng)用

2.1 支架置入術(shù)后評(píng)估和隨訪

冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后所面臨的主要問(wèn)題是支架的再狹窄（in-stent restenosis，ISR）。Van Mieghem CA等[9]報(bào)道，64層CTA檢出ISR的準(zhǔn)確性為93.0%，評(píng)價(jià)支架再狹窄的敏感性為100%，特異性為91.0%。對(duì)診斷≥50%的支架內(nèi)再狹窄，64層CTA和SCA相比較無(wú)明顯差別。但是支架部位的血管壁鈣化較明顯時(shí)影響支架內(nèi)腔的評(píng)價(jià)，而且由于支架成分、粗細(xì)、直徑大小不同，部分支架通暢度評(píng)價(jià)較為困難。但總的來(lái)說(shuō)，64層CT判斷冠狀動(dòng)脈ISR中對(duì)于陰性病例及＞50%的嚴(yán)重病例具有較高的特異性，且具有微創(chuàng)性和多視角觀察的優(yōu)點(diǎn)，是評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后的重要的診斷與篩選方法。

2.2 研究心肌灌注改變

心肌梗死是PCI的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。高莉等[10]應(yīng)用64層CT對(duì)心肌梗死患者進(jìn)行早期的灌注掃描，觀察到梗死心肌與正常心肌在早期強(qiáng)化CT值有顯著的差別，并可以進(jìn)行定量分析，當(dāng)心肌梗死的閾值設(shè)置為65Hu，診斷的敏感性為91.8%，特異性為79.9%。

2.3 心臟功能的評(píng)價(jià)

心臟功能是PCI重要預(yù)后因素。回顧性心電門(mén)控增強(qiáng)掃描能夠充分發(fā)揮64層CT的優(yōu)勢(shì)，顯示一個(gè)完整心動(dòng)周期內(nèi)心臟的運(yùn)動(dòng)，利用不同時(shí)相的圖像重組，與三維容積數(shù)據(jù)相結(jié)合，可以同時(shí)用于計(jì)算各種心功能參數(shù)，如射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量、室壁增厚率、心肌質(zhì)量等，對(duì)心臟整體和局部的功能進(jìn)行評(píng)價(jià)[11]。

3 不足和展望

64層CT為無(wú)創(chuàng)影像學(xué)診斷技術(shù)，對(duì)冠狀動(dòng)脈形態(tài)評(píng)價(jià)的價(jià)值很高，但是在“功能診斷”方面相對(duì)不足，臨床期待更深入的應(yīng)用研究，進(jìn)一步提高在血流動(dòng)力學(xué)分析、心臟功能分析、心肌灌注和心肌存活性等方面的應(yīng)用技術(shù)。新近問(wèn)世的雙源CT通過(guò)兩個(gè)X線源和兩個(gè)探測(cè)器來(lái)采集CT圖像，兩組系統(tǒng)呈90°排列，時(shí)間分辨率較單源CT提高了1倍，達(dá)到單段重建模式下83ms。320排螺旋CT也已經(jīng)正式投入臨床，旋轉(zhuǎn)1圈便可覆蓋整個(gè)心臟，而旋轉(zhuǎn)1圈只需要0.35s，因此常規(guī)心臟掃描只需要不到1s的時(shí)間[12]。諸如此類的進(jìn)步讓我們有理由相信，在今后的幾年心臟的無(wú)創(chuàng)性檢查會(huì)有更多令人興奮的進(jìn)展。

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（收稿日期：2011-06-02）