雙氣囊推進式小腸鏡對189例小腸疾病的診斷價值

摘 要 目的：探討雙氣囊推進式小腸鏡（DBE）在小腸疾病診斷中的價值、安全性及適應證。方法：回顧性分析2005年9月～2010年6月疑有小腸疾病的患者的資料，對經常規上、下消化道內鏡檢查均無異常發現的患者行DBE檢查，并對其臨床相關資料進行分析。結果：本研究共包括189 例，男127例，年齡15～86歲，平均47.3歲；女62例，年齡17～78歲，平均54.2歲。男女比為2.0:1。其中95例表現為不明原因反復發作的消化道出血，65例表現為腹痛、腹脹，29例表現為腸梗阻。共進行了202例次DBE檢查，所有病例均成功插入小腸，檢查成功率100%，平均檢查時間為72.8分鐘，其中經口檢查60例，經肛檢查116例，雙側對接檢查13例。DBE 檢查發現的小腸病變共143例，陽性率75.7%；5例病灶發生在常規上消化道內鏡檢查所能觀察到的范圍內。其中小腸炎癥性改變50例（35.0%），血管發育不良36例（25.2%），小腸腫瘤30例（ 21.0%，良性18例，惡性12例），小腸息肉14例（9.8%），Peutz-Jeghers綜合征4例（2.8%），Crohn's病4例（2.8%）。小腸憩室4例（2.8%），小腸寄生蟲1例（0.7%）。23例接受了鏡下手術治療（16.1%），包括內鏡下止血及息肉切除，46例接受了外科手術治療（32.2%）。12例檢查過程中出現輕度黏膜擦傷或輕度自限性黏膜出血（8.4%），5例檢查后出現咽部不適（3.5%），3例出現腹脹、腹痛（2.1%），1例出現肛門不適（0.7%），所有患者均無腸穿孔、胰腺炎等嚴重并發癥發生。結論：DBE檢查對小腸疾病具有較高的診斷價值，能夠對整個小腸進行直視檢查，檢查成功率高，病變檢出率高，而且安全、可靠。

關鍵詞 雙氣囊小腸鏡 小腸疾病 診斷

AbstractObjective:To evaluate the diagnostic value、patients'tolerance and complications of double-balloon enteroscopy（DBE）in the diagnosis of small intestinal diseases.Methods:The patients with suspected small intestinal diseases in our hospital from Sep 2005 to Jan 2009 were performed double-balloon enteroscopy（DBE）.Their data were analyzed.Results:98 patients （64 men，34 women） were studied，with a mean age of 55.7 years.51 patients presented with obscure recurrent gastrointestinal bleeding，34 patients presented abdominal pain，while 13 patients had small intestinal obstruction.A total of 115 DBEs were performed with a mean procedure duration of 72.8 minutes.Antegrade and retrograde approaches were performed in 35and 63 patients respectively，and 13 patients had a combination of both routes.The lesions were found in 74 of 98 patients with a total positive rate of 75.5%.5 lesions were found within the reach of a standard upper endoscope.31.1% patients had surgery procedures after DBE exam.The procedure was well tolerated，only 10（10.2%）patients experiencing mild self-limited mucosal bleeding during the procedure.Conclusions:DBE has a high diagnostic value in patients with previously negative upper and lower endoscopic results.It is safe and effective.

Key WordsDouble-balloon enteroscopy;Small intestinal disease；Diagnosis

在雙氣囊小腸鏡（DBE）檢查問世前，通常診斷小腸來源的疾病極為困難，經常需要反復多次行內鏡檢查^［1，2］。常規的診斷方法如小腸鋇灌、放射性核素掃描和血管造影等各自都有其局限性^［6，7］。膠囊內鏡的問世及其臨床應用被認為是小腸疾病診斷的一個重要進步，使觀察全小腸黏膜成為可能，對小腸病變的檢出率高于普通的推進式小腸鏡和小腸鋇灌 檢查^［9］，但膠囊內鏡不能提供病理學診斷，也無法進行內鏡下治療。DBE檢查作為內鏡領域的一項新技術，不僅可對全小腸黏膜進行直視下觀察，還可行活組織檢查和內鏡下治療^［3］。本研究就DBE在疑有小腸疾病的患者中的應用進行了分析。

資料與方法

一般資料：DBE Fujinon EN450P5/20，工作長度200cm，直徑8.5mm，工作鉗道2.2mm，軟質外套管總長度145cm，直徑12.2mm。內鏡及外套管頭端安裝有2個乳膠氣囊，可由壓力控制氣泵（PB-10，壓力設置范圍3.6～7.6kPa）進行注氣或放氣。食用橄欖油10～20ml用于注入內鏡與外套管間的腔隙內進行潤滑，以減少內鏡鏡身與外套管間的摩擦力。

方法：DBE操作過程遵循Yamamoto等所描述的方法，通過交替向2個氣囊內注氣和抽氣，配合進鏡和退鏡進行檢查。操作途徑的選擇取決于患者的臨床表現及小腸鏡檢查前的其他影像學檢查結果，對表現為黑便和（或）嘔血的患者首選經口檢查，表現為血便的患者首選經肛檢查，腸梗阻的患者根據患者的臨床表現及腹部平片等常規檢查的結果，選擇經口、經肛的檢查方式。如經口或經肛檢查中未發現異常，則用亞甲藍注射標記所到達的部位以提示下次經反方向檢查時所需到達的深度。經肛進鏡患者檢查前需行腸道清潔準備，經口進鏡患者無需特殊準備。所有患者均簽署知情同意書，用酚太尼和（或）地西泮進行麻醉或清醒鎮靜。所有患者檢查前均經常規胃鏡和全結腸鏡檢查。

結 果

共98例（男64例，女34例）接受了DBE檢查，平均年齡（55.7）（15～83）歲。其中51例表現為消化道出血（嘔血2例，黑便8例，血便30例，同時伴有黑便和便血的11例），34例表現為腹痛、腹脹，13例表現為腸梗阻。DBE檢查前19 例曾行小腸X線檢查，其中10例（52.6%）有異常發現；10例曾行核素掃描檢查，其中7例（70.0%）有異常發現；6例曾行血管造影，其中2例（33.3%）有異常發現；7例曾行膠囊內鏡檢查，其中3例（42.9%）發現異常病變。DBE檢查平均耗時72.8（40～125）分鐘，其中經口進鏡35例，經肛進鏡63例，13例分別進行經口和經肛檢查。經口進鏡平均耗時61.4（40～96）分鐘，經肛進鏡平均耗時66.4（60～125）分鐘。經肛進鏡者耐受性明顯比經口進鏡者好，患者無需麻醉。

DBE檢查的異常發現：本研究中DBE檢查病變整體檢出率為75.5%，最常見病變為小腸腫瘤（35.1%），其中小腸間質瘤占13.5%，淋巴瘤占8.1%，其次為血管擴張（29.7%）。近13.3%的患者先后行經口和經肛檢查，其中12例（92.3%）發現異常病灶。5例的病變位于常規上消化道內鏡所能觀察到的范圍內，為十二指腸降段黏膜下腫瘤或腺瘤。24例（24.5%）未發現異常的患者臨床表現均為腹痛。見表1。

表1 DBE檢查發現的小腸病變

氣囊

在小腸鏡檢查前曾行小腸X線檢查的19例中，10例經DBE檢查發現了異常病灶，不僅證實了6例小腸X線檢查所發現的病灶，另還檢出4例小腸X線檢查未發現的病灶；在核素掃描提示異常的10例中，7例發現異常病變。曾行血管造影的6例中，DBE證實2例經血管造影發現異常病灶，另還檢出2例血管造影未檢出的病灶；曾行膠囊內鏡檢查的7例中，DBE證實2例膠囊內鏡提示的異常病灶和2例膠囊內鏡未發現的病變。

對治療的影響：74例經DBE檢查發現異常的患者中，23例（31.1%）進行了外科手術治療，6例（8.1%）在小腸鏡下進行治療。

并發癥：所有DBE檢查均未發生穿孔、消化道出血等嚴重并發癥，但10例（10.2%）在檢查過程中因外套管反復進退產生黏膜輕度擦傷或出現輕微的自限性出血。檢查時部分患者會出現惡心、嘔吐反射或不同程度腹脹、腹痛，但患者均能耐受，術后均很快自行消失。經口進鏡患者部分出現咽喉部不適或輕度疼痛，均能較快自行緩解。麻醉患者無1例出現麻醉并發癥或麻醉意外。

討 論

DBE檢查是內鏡檢查的一項新技術，可以觀察整個小腸全貌，并能進行活組織檢查和內鏡下治療^［4］。在過去很長一段時間內，小腸疾病的診斷水平遠落后于胃腸道其他部位。常規小腸檢查方法，如小腸鋇餐、核素掃描、選擇性動脈造影及傳統推進式小腸鏡，無論在敏感性、特異性、檢查范圍或患者耐受性方面都無法滿足臨床診斷需要。小腸鋇餐對占位性和狹窄性病變有一定檢出率，但對小腸黏膜及血管病變的診斷率則很低^［8］。核素掃描只能對活動性出血大致定位。選擇性動脈造影只對血管病變和血供豐富的腫瘤有診斷價值且有一定創傷。傳統的推進式小腸鏡操作技術要求高，且進鏡距離短，操作過程中患者有極度不適感并常伴有疼痛，因此臨床應用受到較大限制。膠囊內鏡的問世是小腸疾病診斷中的重要進步，其檢查范圍、病灶檢出率及患者耐受性較傳統檢查方法有了明顯提高，但由于其移動不可控制，捕捉圖像過程存在盲區和遺漏，圖像清晰度和準確度也無法和常規內鏡比擬，無法活檢作病理檢查是其主要缺點。雙氣囊小腸鏡是日本學者山本博德與富士寫真光機株式會社共同研制的新型小腸鏡，理論上可從口腔達到盲腸，有希望獲得整個小腸的影像學資料，并可取活檢標本，是在非外科剖腹情況下，診斷與治療小腸粘膜疾病的良好方法。根據我院年多來使用雙氣囊小腸鏡對98例檢查診斷的經驗，除了腸腔明顯狹窄中止進鏡的情況，結合經口及經肛進鏡能完成全小腸的觀察，病灶檢出的總體陽性率為75.5%，尤其是對不完全小腸梗阻及不明原因消化道出血的診斷價值高，無假陽性，是目前小腸檢查方法中敏感性和特異性較高的方法。上下進鏡方式結合的雙氣囊小腸鏡檢查基本完成了對整個小腸全面、徹底、無盲區的直視檢查，并保留了普通內鏡圖像清晰、操作精確可控制、直視下對可疑病灶活檢定性診斷以及簡單的即時治療功能，如活檢病理檢查、鏡下息肉切除、藥物噴灑或注射、鈦夾、氬氣凝固止血等。雙氣囊小腸鏡已成為小腸疾病的重要和可靠的診治手段。對于進鏡途徑的選擇，一般應根據患者的臨床表現和常規檢查結果大致判斷病變部位而定，如懷疑病變在小腸上段則選經口進鏡，在小腸下段則經肛門進鏡。另外，也應綜合考慮患者耐受性和操作難易性。我們在檢查中體會到，經口進鏡操作相對容易，但非麻醉下患者耐受性較差而經肛進鏡患者耐受性較好，基本無需麻醉，但操作難度較大，尤其在結腸較扭曲病例，從盲腸經回盲瓣進人回腸時，往往費時較多，進鏡困難。隨著無痛內鏡的廣泛開展，異丙酚靜脈麻醉內鏡檢查已被證明是安全有效的。在必要的監護下，異丙酚靜脈麻醉下行小腸鏡檢查患者無一出現麻醉并發癥或麻醉意外。因此，當無證據表明病變可能在回腸時，靜脈麻醉下經口進鏡可能是成功率較高的檢查方法。雙氣囊小腸鏡雖然理論上可以一次完成全小腸的檢查，但因耗時太長及受患者耐受性的影響，我院尚無經口直抵回盲部或經肛直達十二指腸的記錄。當臨床上高度懷疑小腸病變而從一側進鏡檢查未發現明確病灶，或雖發現病變但不能以此解釋臨床表現的患者，我們擇期從另一側進鏡，以真正完成全小腸的檢查。擬從雙側進鏡的患者，在一側進鏡結束時可用亞甲藍在粘膜下注射作標記，作為從另一側進鏡時的會合點。

本研究中，75.5%疑有小腸疾病的患者經DBE檢查發現可用于解釋臨床表現的病灶，最常見的病變是小腸腫瘤（39.1%）和血管異常（29.7%），近13.3%的患者分別進行了經口和經肛2次檢查，其中發現半數患者（53.8%）有病灶。本研究中DBE對不明原因消化道出血的診斷率與其他研究報道相似（76%～80%）^［4］。本研究中，DBE證實了小腸鋇灌、核素掃描、血管造影或膠囊內鏡等檢查所發現的病變，同時還發現了部分經上述檢查未發現的異常病灶。DBE的檢查費用相對較為昂貴，加之檢查過程較為耗時費力，因此，并非所有患者均能進行全小腸觀察，現有臨床研究也僅有少數患者完成了全小腸觀察^［4］，這些均可能會影響對小腸病變的檢出率。本研究在常規上下消化道內鏡檢查中有5例異常病變被漏診，均位于十二指腸降段，其中2例在DBE檢查前已經有膠囊內鏡檢查提示有異常發現，因此，在對上述部位行常規內鏡檢查時應加以仔細觀察。本研究中經DBE檢查后，31.1%的患者進行了手術治療，而研究報道普通推進式電子小腸鏡檢查可使28%～40%的患者改變治療方案^［5］。外套管的應用與普通推進式小腸鏡中使用的外套管相似，可以防止內鏡在胃腔和（或）結腸腔內打襻，應用外套管并未引起嚴重的并發癥（如穿孔等），但黏膜輕度擦傷或少量自限性出血無法完全避免。

本研究對疑有小腸疾病的患者就DBE的應用進行了分析，結果提示DBE檢查耐受性良好、安全性高，具有較高的診斷價值。

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