老年低血糖腦病20例診治分析

摘 要 目的：探討低血糖腦病的臨床表現(xiàn)及產(chǎn)生原因，旨在提高認識，減少誤診及漏診。方法：老年低血糖腦病患者20例按臨床表現(xiàn)分類并完善頭顱CT檢查，一經(jīng)確診立即給高滲糖靜脈注射治療。結果：20例經(jīng)治療后16例痊愈出院，1例有輕度智能障礙，1例仍有精神癥狀，2例死亡。結論：臨床上以抽搐、偏癱及精神異常為首發(fā)癥狀就診的患者，需注意發(fā)生低血糖性腦病的可能。

關鍵詞 低血糖癥 低血糖腦病 診治分析

低血糖腦病是血糖濃度＜2.8mmol/L（50mg/dl），腦部葡萄糖儲量耗盡時所引起的一系列神經(jīng)精神癥狀，最終可發(fā)生不可逆性腦損害，搶救不及時可致死亡^［1］。2001年3月～2010年8月收治老年低血糖腦病患者20例，結合文獻分析報告如下。

資料與方法

本組老年低血糖腦病患者20例，男9例，女11例；年齡60～78歲，平均69歲；病程30分鐘～48小時。晚間及凌晨發(fā)病12例，上午發(fā)病4例，下午發(fā)病4例。有糖尿病史者12例，均為2型糖尿病，有高血壓病史7例，病前有急性上呼吸道感染史或腹瀉史3例，腦梗死3例，胰島B細胞瘤1例，大量飲酒后發(fā)病1例，原發(fā)性肝癌1例，口腔疾病手術史1例。

血糖水平：均在就診的2小時內(nèi)行血糖檢查，發(fā)病時血糖均<2.8mmol/L，其中＜1mmol/L 5例，1～2mmol/L 14例。

發(fā)病誘因：患急性上呼吸道感染及腹瀉后進食減少3例；降糖藥物使用不當12例，其中口服藥物9例，分別為口服消渴丸、優(yōu)降糖及二甲雙胍等藥物；皮下注射中性胰島素3例，當血糖降至≤6.0mmol/L時，或因其他原因導致進食明顯減少而未及時調(diào)整降糖藥用量者。

臨床表現(xiàn)：頭暈嘔吐，精神不集中，視物模糊3例；出現(xiàn)精神癥狀4例，表現(xiàn)為淡漠，反應遲鈍或煩躁、言語增多或語無倫次；突然昏迷4例；陣攣性、張力性痙攣4例；突發(fā)偏癱，失語5例，左側肢體癱瘓2例，右側癱瘓2例，雙側肢體癱瘓1例，雙側Barbinski征陽性3例，一側Barbinski征陽性2例。影像學檢查：20例均行頭顱CT檢查，4例行腦部MRI檢查，2例有腦組織液化灶，5例發(fā)現(xiàn)有基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死灶。

治療：所有患者一經(jīng)確診立即給予50%高滲葡萄糖溶液60～100ml靜注，然后繼續(xù)靜滴10%的葡萄糖，并輔助給予其他營養(yǎng)支持，比如高糖食物，不能進食者經(jīng)鼻飼管注入含糖液，監(jiān)測血糖2～3天，必要時重復給藥。

結 果

10例在30分鐘內(nèi)意識障礙恢復，神經(jīng)精神癥狀消失；2例2小時內(nèi)意識障礙恢復，1例24小時后意識障礙恢復。3例服用降糖藥物者意識恢復數(shù)小時后再次昏迷，復查血糖仍<2.0mmol/L，經(jīng)靜脈注射50%高滲葡萄糖溶液等治療后病情穩(wěn)定。16例患者經(jīng)治療癥狀緩解，血糖恢復正常，達臨床治愈，1例有輕度智能障礙，1例仍遺留有精神癥狀，2例死亡。

討 論

引起低血糖腦病的原因很多，最常見為功能性低血糖，其次為胰島β細胞瘤及各種內(nèi)分泌瘤、嚴重肝功能衰竭、糖原累積癥、酒精中毒、胃大部切除術后、晚期惡性腫瘤以及惡病質(zhì)、衰竭病人等^［2］。隨著糖尿病發(fā)病率的逐年上升，由降糖藥物使用不當而出現(xiàn)低血糖腦病者逐漸增多，尤其是老年患者長期使用降糖藥者，這是因為：①老年糖尿病患者存在不同程度的肝腎功能障礙，藥物在體內(nèi)的清除減慢，藥物作用時間延長；②用藥過量，用藥不當或因其他疾病進食減少而降糖藥用量不變；③合用其他藥物如水楊酸類、β受體阻滯劑等而未減少降糖藥劑量者。在此討論一下降糖藥物引起的低血糖腦病，如優(yōu)降糖，降糖機制：選擇性刺激胰島B細胞釋放胰島素，抑制肝糖原分解，增加肌細胞對葡萄糖的氧化和利用，從而使血糖降低。由于患者長期應用降糖藥物，尤其是優(yōu)降糖或消渴丸（其成分中含有優(yōu)降糖），易出現(xiàn)低血糖反應，若患者不能堅持定期監(jiān)測血糖、尿糖，就容易出現(xiàn)與低血糖有關的神經(jīng)、精神癥狀。對于糖尿病患者，血糖的日常監(jiān)測是非常重要的。臨床上出現(xiàn)偏癱、精神異常時極易誤診為急性腦血管意外或腦炎，所以糖尿病患者出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀時，一定要詳細詢問服藥史。

對下列可疑患者應常規(guī)檢測血糖，有助于明確診斷并進行有效的治療。①患有糖尿病，在口服降糖藥或靜滴胰島素過程中；②有呼吸道感染、腹瀉等，患者消耗增加但進食減少，而降糖藥物未相應減量；③嗜酒，不明原因的昏迷；④年老體弱或有胃腸道疾病，營養(yǎng)攝入不足；⑤不明原因的反復發(fā)作性昏迷，多在飲酒、饑餓、勞累等情況下發(fā)病。

低血糖腦病的癥狀與血糖下降的程度、速度、持續(xù)時間及病人的機體反應有關，嚴重的低血糖腦病可表現(xiàn)有精神異常、腦局灶癥狀及腦干損害，進而嗜睡乃至昏迷。持久性低血糖可導致大腦皮質(zhì)廣泛性壞死，出現(xiàn)皮層綜合征。尤其老年人，并發(fā)植物神經(jīng)損害時，低血糖反應可缺乏腎上腺素增多的癥狀，通常以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)^［3］。

凡遇到老年人出現(xiàn)意識障礙，腦局灶癥狀，精神異常及抽搐發(fā)作等腦功能障礙表現(xiàn)時均應考慮到低血糖腦病的可能。應詳細詢問病史，是否有糖尿病史，是否使用降糖藥，用藥種類及劑量，近期飲食狀況。并常規(guī)檢測血糖，使低血糖腦病得到盡早診斷，及時治療，防止不可逆性腦損害的發(fā)生。提高對，老年糖尿病低血糖癥的認識是早期診斷和治療的關鍵。另外，老年糖尿病病人治療過程中血糖不宜控制在正常或近于正常水平。

總之，低血糖腦病常因精神異常、癲癇發(fā)作、偏癱、昏迷等就診于急診科或神經(jīng)內(nèi)科。所以遇到突然發(fā)病，以神經(jīng)精神癥狀為主要表現(xiàn)的患者，當頭顱CT未發(fā)現(xiàn)異常時，除考慮腦梗死外，需注意發(fā)生低血糖腦病的可能，應詳細詢問病史尤其糖尿病患者的服藥史，患者有無大量飲酒史等，常規(guī)檢測血糖，以便早期診斷和及時救治。如有反復發(fā)作而原因不明者，需檢查腹部CT，進一步查找潛在病因，治療原發(fā)病。

參考文獻

1 歐陽存.低血糖腦病誤診分析［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，1997，3（14）:186.

2 粟秀初，孔繁元.現(xiàn)代神經(jīng)內(nèi)科急癥學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1999:279.

3 裘曉富.實用糖尿病診治［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:204.