3例急性重度藥物中毒病人搶救治療體會

摘 要 目的：分析急性重度藥物中毒臨床特點、采取有效治療手段，以便更加有效地進行中毒解救，提高搶救的成功率。方法：對3例急性重度不同藥物中毒病例進行回顧分析，對中毒病人除常規洗胃、導瀉、利尿、應用解毒藥、拮抗藥及各種并發癥對癥等治療外，同時予以血液灌流治療。結果：3例在不同住院時間均痊愈出院。結論：對重度藥物中毒病人除常規洗胃、導瀉、利尿、應用解毒藥、拮抗藥及各種并發癥對癥等治療外，盡早的血液灌流治療是搶救治療的重要手段。

關鍵詞 急性重度藥物中毒 血液灌流（HP）

我院2008～2010年搶救治療4例急性重度毒藥物中毒病例加以分析，總結其臨床特點提高認識以便更加有效地進行中毒急救和預防。

臨床資料

例1：患者，女，48歲，因誤服治療皮膚病中藥（主要成分烏頭，量不詳）30分鐘后來我院，在門診充分洗胃后住院。自訴口舌發麻、四肢麻木，胸悶、氣短、頭暈，胃部不適，頻繁惡心、嘔吐，嘔吐物為黃綠水。查體，神志恍惚，皮膚濕冷，血壓70/40mmHg，脈搏92次/分，雙肺呼吸音粗，心率92次/分律不整。心電監護示：頻發室性早搏，頻發室速。因存在惡性心律失常、休克，已不能導瀉、利尿排毒，予以快速補液升壓，同時給予可達龍、利多卡因，仍頻發室速，血液動力學不穩定，先后3次同步直流電除顫，血壓心率仍不穩，病人出現躁動，考慮藥物對心臟毒副作用所致，經家屬同意予以HP，HP過程中，室速逐漸減少，血壓逐漸穩定，HP約2個小時，血壓基本正常，心電監護無室速，偶發單個室早，成對室早。化驗心肌酶、肝功、腎功均有改變，后又予以3次HP，同時予以保肝營養心肌及對癥治療半個月，病人狀況良好無不適，復查24小時動態心電無早搏，復查肝功、腎功、心肌酶均正常，病人痊愈出院。

例2：患者，男，44歲，體重約55kg，因自服撲爾敏100片（4mg/片）2小時被家人發現送至醫院，在門診充分洗胃、導瀉灌腸后留門診觀察，同時予以補液、解毒對癥治療。期間病人病情逐漸加重，神志恍惚，血壓下降，立即收住院。查體：血壓90/60mmHg，脈搏112次/分，神志恍惚，雙側瞳孔約2mm，對光反射減弱。雙肺呼吸音粗，心率112次/分，律整。考慮病人服撲爾敏已達致死量，經家屬同意立即予以HP。灌流2小時，神志逐漸恢復，血壓120/70mmHg，心率90次/分，家屬不同意HP，予以解毒對癥治療3天。病人痊愈出院。

例3：患者，女，24歲，因自服有樂果50ml 1小時后被家人送至醫院，在門診充分洗胃后住院。查體意識不清，呼吸表淺，雙側瞳孔針尖大小，流延，雙肺呼吸音粗，心率62次/分，心電監護血壓88/55mmHg，心率6～55次/分，無早搏。膽堿酯酶活力為27%。立即予以阿托品反復靜推，解磷定靜滴，可拉明靜推，導瀉灌腸。經家屬同意予以HP，灌流2小時，口腔分泌物減少，心率增快，瞳孔達2.5mm，意識逐漸回復。以后家屬不同意HP繼續予以阿托品、解磷定等解毒對癥治療1周（癥狀緩解后藥物逐漸減量，解磷定共用3天），復查膽堿酯酶活力正常，病人痊愈出院。

病例分析

上述病例特點：病人均為青壯年，既往身體健康；所服藥物均達致死量；入院時病情危重，1例出現惡性心律失常、心肝腎功能損傷，2例出現休克，均有不同程度意識障礙；入院前均接受充分洗胃，入院后根據病情予以灌腸導瀉、利尿等搶救治療同時立即予以HP治療，收到極佳治療效果。住院3～15天痊愈出院。

討 論

急性中毒病情發展迅速、變化快，治療必須爭分奪秒，強調包括復蘇和穩定生命體征、減少毒物吸收、促進毒物排泄、使用特殊解毒劑拮抗毒物毒性、維持重要臟器功能、維持內環境穩定在內的綜合治療。促進毒物排泄常用的方法有利尿療法、灌腸導瀉療法和血液凈化療法。血液凈化療法包括血液透析、血液濾過、HP、血漿置換等^［1］。

在已知灌流器對引起中毒的藥物或毒物有吸附作用的前提下，只要具備以下指征之一，應立即行HP：①嚴重臨床癥狀，如低血壓、低體溫、心衰、呼吸衰竭者；深度或中度昏迷；②藥物或毒物的濃度已達致死量者，或雖未達到，但估計毒物會被繼續吸收者；③中毒后雖未出現嚴重癥狀，但該毒物后期才出現生命危險者；④患者原有肝病或腎病，估計有解毒功能障礙者；⑤出現急性腎衰者，此時宜并用血液透析治療；⑥攝取未知成分和數量的藥物和毒物，出現深度昏迷者。此外脂溶性高的毒物或藥物進入人體后主要分布于脂肪組織，易引起二次中毒，應密切觀察病情，必要時可連續HP 2～3次。

烏頭堿對心血管的作用：①興奮迷走神經，引起竇房結抑制，房室傳導阻滯，從而導致心率緩慢；②直接作用于心肌，引起心肌興奮性增高，引起多源性室早、室速、室顫或阿斯綜合征等多種心律失常；③抑制血管運動中樞，引起血壓下降。治療措施上，一是催吐洗胃導瀉，尤其是對那些中毒時間不長的患者，有助于排出尚未吸收的毒物，有明顯的治療作用；二是抗休克、抗心律失常治療；三是對于對重癥者及時予血液灌流，烏頭堿及其衍生物為雙酯型三萜類生物堿，親脂性強，可通過活性炭吸附HP清除，中毒早期進行療效顯著^［2］。

對于撲爾敏中毒，常規內科治療如催吐、洗胃、導瀉等僅能清除殘留于消化道沒有吸收的藥物，對于已經吸收入血的藥物則無法清除，采用積極的治療手段直接從血液中將其清除是治療的重點，目前類似的情況臨床普遍采用血液凈化治療，由于撲爾敏蛋白結合率比較高，一般的血液凈化治療如血液透析、腹膜透析均無法清除，故應采用HP治療。人的最小致死量5～10mg/kg。撲爾敏急性過量中毒時，成人常先表現中樞抑制，繼之以興奮、過度興奮則導致驚厥和后抑制而危及生命。該病人體重55kg，口服400mg撲爾敏已達致死量。

樂果為中度毒類有機磷殺蟲藥，能與體內乙酰膽堿酯酶的酯解部位結合，使乙酰膽堿酯酶無分解乙酰膽堿能力，從而使乙酰膽堿聚集引起膽堿能神經先興奮后抑制的一系列煙堿樣和中樞系統等癥狀，嚴重者可死亡^［3］。

通過本研究結果表明，根據所服的藥物種類不同，給予相應的解毒藥物是提高搶救成功率的關鍵。HP治療急性重度藥物中毒臨床療效顯著。HP方法對分子量大、易與蛋白質結合的脂溶性高的藥物吸附效果較好。在內科綜合治療的基礎上，口服中毒后3～8小時內進行HP治療是搶救急性重度藥物中毒成功的關鍵。每次HP時間以1.5～2小時為最佳，必要時可多次給予HP治療，以提高療效。HP治療藥物中毒，能有效地清除血液中的藥物及毒物的同時，明顯降低病死率及并發癥的發生。血液灌流術操作方法簡便易行、療效迅速、安全可靠、副作用少、治療費用相對低廉，為治療急性藥物中毒開辟了全新的治療途徑，宜在搶救急性重度藥物中毒時推廣使用，具有良好的社會效益和廣泛的應用前景。

參考文獻

1 張春華，王世相.血液凈化方法在急性中毒中的應用.中國血液凈化，2006，5（2）:87-90.

2 吳景錄.32例急性烏頭堿中毒的臨床總結.醫藥月刊，2007:7.

3 葉任高，陸再英.內科學.第6版.北京:人民衛生出版社.