瘢痕子宮妊娠行人流術(shù)導(dǎo)致子宮穿孔的預(yù)防及處理

摘 要 目的：研究瘢痕子宮妊娠行人流術(shù)導(dǎo)致子宮穿孔的預(yù)防和處理。方法：選擇瘢痕子宮妊娠行人流術(shù)的早孕婦女，行人工流產(chǎn)術(shù)或藥物流產(chǎn)術(shù)，流產(chǎn)過程中采用綜合措施以確保瘢痕子宮妊娠流產(chǎn)的安全性。結(jié)果：采取綜合措施確保了瘢痕子宮妊娠流產(chǎn)的安全性，未出現(xiàn)1例子宮穿孔病例，取得了較好的臨床效果。結(jié)論：瘢痕子宮妊娠流產(chǎn)有較大的難度和風(fēng)險，很容易造成穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，只要采取積極正確的綜合措施，就能有效杜絕并發(fā)癥的發(fā)生，保證手術(shù)的安全性。

關(guān)鍵詞 瘢痕子宮 妊娠 人工流產(chǎn)術(shù) 子宮穿孔

隨著近幾年剖宮產(chǎn)率的持續(xù)上升，瘢痕子宮妊娠率也相應(yīng)增加。瘢痕子宮妊娠流產(chǎn)較正常子宮有更大的難度和風(fēng)險，實施引流產(chǎn)術(shù)時應(yīng)警惕并發(fā)癥的發(fā)生，特別要防止子宮穿孔。

2007～2009年實施人工流產(chǎn)術(shù)的患者中，瘢痕子宮168例，門診采取了綜合措施以確保瘢痕子宮妊娠流產(chǎn)的安全性，未出現(xiàn)1例子宮穿孔病例，取得較好臨床效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

168例患者，年齡22～35歲，平均31.5歲，停經(jīng)時間45～60天。此次妊娠距剖宮產(chǎn)術(shù)時間6個月～10年，術(shù)后＜1年26例，其中哺乳期3人；＜2年102例；2年以上40例。剖宮產(chǎn)次數(shù)與術(shù)后人流次數(shù)：剖宮產(chǎn)1次146例，≥2次22例。

術(shù)前準(zhǔn)備：詢問病史和常規(guī)術(shù)前檢查^［1］。①全面了解病史，包括月經(jīng)史、生育史、剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)情況、停經(jīng)時間、是否存在盆腔炎癥等。②仔細的婦科檢查，積極治療婦科炎癥，如陰道炎、宮頸管黏膜炎、子宮內(nèi)膜炎等盆腔炎癥。宮頸異常者人流前應(yīng)查清子宮位置，防止子宮穿孔。③詳細的陰道B超，確定孕囊位置，查清孕囊附著部位及子宮瘢痕處愈合情況。手術(shù)困難者可在B超監(jiān)測下行吸宮術(shù)。④必要的輔助檢查，孕6周內(nèi)同時化驗?zāi)騂CG。⑤充分告知瘢痕子宮妊娠流產(chǎn)的風(fēng)險及手術(shù)難度，同時告知可供選擇的流產(chǎn)方法及其利弊。

完善各種設(shè)備和藥物，監(jiān)測患者生命體征。

人流手術(shù)：妊娠孕周<60天患者，常規(guī)患者排空膀胱行婦科檢查，了解子宮大小及位置，消毒外陰及陰道后，擴宮器常規(guī)擴宮，以6～7號吸管放入宮腔，探查宮腔深度，在400～500mmHg負壓下行吸宮術(shù)，術(shù)時輕輕轉(zhuǎn)動吸管，將胚胎組織（絨毛）吸盡，最后吸靠近瘢痕的胚胎組織。若胚胎著床于瘢痕處，操作時更應(yīng)慎重，吸畢后輕輕用刮勺輕刮子宮兩側(cè)宮角。術(shù)畢即縮宮素10U肌注，必要時配以靜滴縮宮素或米索前列醇片含服促子宮收縮，預(yù)防宮縮乏力后的出血。

藥物流產(chǎn)：人工流產(chǎn)或無痛人工流產(chǎn)前應(yīng)用米索前列醇，可使宮頸軟化、擴張，孕囊排出達到終止妊娠的目的^［2］。由于胚胎組織從子宮壁自行脫落、排出，對子宮的損傷小，省去機械擴宮的操作步驟及對宮頸管的損傷，且其促進子宮收縮的作用使子宮輪廓清楚，出血量減少。非常適合剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再妊娠的流產(chǎn)。較人工流產(chǎn)具有明顯的優(yōu)點，而無痛人流所用的異丙酚、芬太尼，是使子宮過度松軟，易致子宮穿孔，米索前列醇的優(yōu)勢正好克服了這一缺點，增加了手術(shù)安全性。藥物流產(chǎn)的缺點是陰道出血時間長，要配合采用陰道B超篩查宮內(nèi)組織殘留后及時行清宮術(shù)，對無宮內(nèi)組織殘留者予人工周期治療，明顯縮短陰道出血時間，也促使月經(jīng)順利恢復(fù)。

子宮瘢痕處妊娠處理：米非司酮可使蛻膜及絨毛變性、壞死、脫落，均具有殺胚作用。用藥后通過B超觀察到胚胎著床處血流減少，包塊縮小直至消失的過程，但在藥物治療及手術(shù)前應(yīng)仔細查清子宮瘢痕處是否存在愈合不良情況，是否已裂開或接近裂開，以避免不必要的醫(yī)患糾紛，若出現(xiàn)此種情況，應(yīng)考慮開腹或腹腔鏡手術(shù)。

流產(chǎn)后行陰道B超：流產(chǎn)后子宮異常出血首選陰道。B超陰道超聲探頭由于頻率高，與檢查器官接近，提高了圖像分辨力，從而提高了診斷率，且不受肥胖、腸內(nèi)積氣干擾，不需充盈膀胱，便于急診檢查。缺點是陰道出血時不宜進行。文獻資料顯示，宮腔殘留診斷率陰道B超明顯高于腹部B超。提高了不全流產(chǎn)的早期診斷率，及時清宮，減少因陰道出血時間長引起的并發(fā)癥，同時減輕了清宮難度。而后期清宮時宮頸已經(jīng)變硬，宮口閉合，還可能存在殘留組織粘連機化，炎性增生，手術(shù)難度大，也增加了患者痛苦及子宮內(nèi)膜的損傷。

統(tǒng)計學(xué)處理：采用Foxbase統(tǒng)計處理，用t檢驗判定結(jié)果。

結(jié) 果

采取綜合措施確保瘢痕子宮妊娠流產(chǎn)安全：瘢痕子宮妊娠流產(chǎn)風(fēng)險較大，一方面由于子宮原手術(shù)處纖維組織愈合后形成瘢痕，較為薄弱，如此處愈合不良，更增加子宮穿孔的可能；另一方面如果胚胎附著于瘢痕處，容易發(fā)生粘連甚至植入造成吸宮不全；同時剖宮產(chǎn)術(shù)后的宮腔、盆腔炎癥粘連，造成子宮形態(tài)、位置的改變^［3］。鑒于此類病例流產(chǎn)的不確定性，故在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后采取綜合措施，以確保或提高流產(chǎn)的安全性。詳細、到位的術(shù)前準(zhǔn)備，詳盡的流產(chǎn)風(fēng)險告知；流產(chǎn)方式的選擇（藥物流產(chǎn)為首選），流產(chǎn)前及流產(chǎn)后子宮異常出血的陰道B超檢查，可在流產(chǎn)前充分了解胚胎著床位置及子宮瘢痕愈合情況，可在子宮異常出血時及時篩查出不全流產(chǎn)，從而及時行清宮術(shù)，以避免晚期清宮術(shù)帶來的并發(fā)癥及減少患者的痛苦。總之，綜合措施在瘢痕子宮妊娠流產(chǎn)處理方面優(yōu)勢明顯，安全易行，值得廣大基層醫(yī)院推廣。

討 論

瘢痕子宮不同于正常子宮，由于未經(jīng)陰道分娩，血管和神經(jīng)的損傷以及與周圍的粘連，宮頸較緊，易致?lián)p傷。

瘢痕子宮組織質(zhì)脆弱，尤其是哺乳期子宮質(zhì)地更軟，更容易出現(xiàn)子宮穿孔等并發(fā)癥術(shù)者在思想上應(yīng)高度重視，嚴格操作，術(shù)前明白了解子宮大小，尤其是位置，選擇適合的吸管及適當(dāng)?shù)呢搲骸?/p>

子宮原手術(shù)處纖維組織愈合后形成瘢痕，較為薄弱，若此處愈合不良，增加子宮穿孔可能，加之術(shù)后盆腔、宮腔炎癥易致粘連造成子宮形態(tài)、位置改變，使漏吸、吸宮不全風(fēng)險增加。

若胚胎附著于瘢痕處，易發(fā)生粘連、甚至植入造成吸宮不全，大出血，危及生命。

刮宮要注意做到心中有數(shù)，吸宮到瘢痕處的負壓不宜過高，以防意外。

因瘢痕子宮組織血供少，抵抗力較正常子宮差，易發(fā)生并發(fā)癥，故術(shù)后抗炎尤以重視，觀察時間應(yīng)長。

瘢痕組織收縮較正常欠佳，易致宮縮乏力，術(shù)后促子宮收縮的預(yù)防性用藥應(yīng)提倡，且對觀察術(shù)后2小時內(nèi)陰道流血量亦應(yīng)重視。

宮腔手術(shù)系非直視下操作，全憑術(shù)者的感覺及經(jīng)驗，許多關(guān)鍵環(huán)節(jié)尤需恰當(dāng)掌握，探針、宮頸擴張器、吸管、刮匙或卵圓鉗等均可致子宮穿孔，但以前兩類多見。這就更增加醫(yī)生的責(zé)任感，術(shù)前一定要詳細詢問病史，對子宮瘢痕的形成原因及時間要充分了解，對孕產(chǎn)次數(shù)要清楚。術(shù)中嚴格遵守?zé)o菌操作，動作輕柔、仔細、謹慎。很多剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮的穿孔是因為沒有足夠重視而造成的事故。醫(yī)生的估計和實際的子宮大小、位置有差距常是子宮穿孔的重要因素。瘢痕子宮宮腔較非瘢痕子宮患者相同孕周達1～2cm，術(shù)中子宮收縮較差，要適時使用縮宮劑。

子宮穿孔為人工流產(chǎn)中較嚴重的并發(fā)癥，哺乳期、剖宮產(chǎn)術(shù)后2年內(nèi)、畸形子宮、感染子宮、過度傾屈子宮等情況妊娠人工流產(chǎn)時容易發(fā)生子宮穿孔，其后果可發(fā)生內(nèi)出血、感染及臟器損傷，處理不及時可發(fā)生生命危險，特別是瘢痕子宮更容易出現(xiàn)這種情況。通過以上病例分析告訴我們，術(shù)前應(yīng)詳細了解孕產(chǎn)史，在進行宮腔操作時必須嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，操作時做到穩(wěn)、準(zhǔn)、巧，器械的彎曲度應(yīng)與子宮縱軸相一致。術(shù)者做到心中有數(shù)，并配合嚴格操作，藥物的及時應(yīng)用，一定可以避免并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻

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