腹腔鏡在子宮切除術中的應用研究

摘 要 目的：分析腹腔鏡在子宮切除術的應用優勢和注意事項。方法：將50例采用腹腔鏡手術患者的手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、下床時間、術后發熱率及住院時間等指標與同期開腹組50例患者進行比較。結果：觀察組各項觀察指標均好于對照組，差異存在統計學意義（P＜0.05）。結論：腹腔鏡子宮切除術具有創傷小、手術時間短、術中出血少、術后恢復快和并發癥少等優點。

關鍵詞 腹腔鏡 子宮切除術

AbstractObjective:To analyze the advantages and precautions of laparoscopic in the hysterectomy.Methods: Operation time，blood loss，anal exhaust time，bed time，postoperative fever rate and length of stay in hospital etc was observed in laparoscopic and open surgery group，with 50 cases in each group.Results:All indexes in observation group were better than the control group，there were significant differences（P＜0.05）.Conclusion: Laparoscope in the hysterectomy offers advantages with respect to less trauma and shorter operative time，less bleeding，rapid postoperative recovery and fewer complications.

Key Wordslaparoscope;hysterectomy

20世紀90年代初期，腹腔鏡手術引進我國，隨著手術器械及手術技巧逐漸改進，腹腔鏡手術路徑越來越多，其臨床的應用日益廣泛。由于其創傷小、術后恢復快等優點，受到越來越多患者的青睞。2008年2月～2010年8月我們采用腹腔鏡完成50例婦科手術，取得了滿意效果，現報告如下。

資料與方法

一般資料：50例采用腹腔鏡手術的患者（觀察組），均已婚生育，年齡38～57歲，平均年齡43.6±5.1歲；手術方式：子宮肌瘤剔除術（LM）21例、子宮次全切除術（LSH）12例、腹腔鏡輔助陰式子宮切除術（LAVH）10例和筋膜內子宮切除術（LiSH）7例。疾病類型：子宮肌瘤26例、功能失調性子宮出血12例、子宮腺肌病10例、子宮肌瘤合并子宮腺肌病4例。同時，將隨機抽取同期行開腹手術50例作為對照組，年齡37～59歲，平均年齡44.2±5.3歲。兩組年齡、身高、體重、疾病類型和病情程度等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組均無心、肺、肝、腎等疾病，排除子宮脫垂，術前行常規婦科檢查、影像學檢查、宮頸細胞學檢查及分段診刮等排除惡性病變。

方法：患者取膀胱截石體位，臀高頭低，常規消毒鋪巾，采用全身麻醉。麻醉成功后，臍孔做切口，長度10mm，然后穿進氣腹針，注入CO₂制造氣腹，壓力為12～14mmHg；氣腹制造成功后，沿此孔穿刺1cm Trocar，置入腹腔鏡。于恥骨聯合上3～5cm處，置入5cm Trocar作操作孔。最后，在左下腹相當于右側“麥氏”點位置，置入一Trocar，根據手術方式分別選擇5mm、10mm或15mm。各種術式均采用雙極電凝，切斷圓韌帶后打開闊韌帶前葉，尋找子宮動脈后鈦夾夾閉或絲線結扎。其余步驟均按常規進行。術后應用頭孢曲松鈉和甲硝唑3天，預防感染。

觀察指標：觀察兩組的手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、下床時間、術后發熱率及住院時間等。

統計學分析：數據均采用SPSS13.0統計軟件進行分析處理，計數資料采用X²檢驗，P＜0.05時有統計學意義。

結 果

兩組手術情況比較：觀察組手術時間為78.2±15.6分鐘，術中出血量為35.3±2.8ml；對照組手術時間為115.4±21.9分鐘，術中出血量為127.0±6.1ml；觀察組的手術時間明顯縮短，出血量減少，與對照組比較，差異存在統計學意義（P＜0.05）。

兩組術后情況比較：觀察組術后肛門排氣時間為20.6±3.2小時，下床時間為26.4±2.3小時，術后發熱2例（4.00%），術后住院時間為4.6±0.7天；對照組術后肛門排氣時間為36.2±4.1小時，下床時間為50.2±6.7小時，術后發熱12例（24.00%），術后住院時間為8.8±1.5天；觀察組各項指標均好于對照組，存在統計學差異（P＜0.05）。

術后并發癥：觀察組術后發生宮頸殘端感染1例，無其他并發癥發生，對照組發生術后感染3例。

討 論

我們對50例行腹腔鏡手術患者的臨床資料進行分析，發現其具有以下優點：①手術切口小，損傷小，術中出血少，該手術只需要作3個0.5～10mm的切口，無開腹之痛，術中出血量為35.3±2.8ml，明顯少于對照組的127.0±6.1ml。②手術時間短，對胃腸道干擾小，術后下地活動早，恢復快，縮短住院時間等，觀察組手術時間為78.2±15.6分鐘，而對照組手術時間長達115.4±21.9分鐘；術后肛門排氣時間為20.6±3.2小時，下床時間為26.4±2.3小時，術后住院時間為4.6±0.7天，均好于對照組。③腹腔鏡手術避免了腹腔臟器暴露于空氣中和手套、紗布對腹腔內臟器的損傷，減少粘連、感染的發生，如術后發熱率為4.00%，1例發生宮頸殘端感染1例，低于對照組。④術后形成的手術瘢痕小，符合美學要求和患者需求，易于被患者接受。⑤腹腔鏡下筋膜內子宮全切術，其保留部分頸管外殼、主韌帶、宮頸周圍神經叢、盆底肌肉和血運等，從而有效防止宮頸殘端和陰道脫垂；保持陰道生理解剖完整，減少術后感染。⑥腹腔鏡輔助下經陰道全子宮切除術，先在腹腔鏡下處理了部分韌帶、子宮血管及粘連，然后經陰道切子宮變得簡便易行，避免了非脫垂子宮行陰式子宮切除術時暴露術野困難的問題，手術難度極大地降低，提高了成功率^［1］。

行腹腔鏡手術時僅作3個0.5～10mm的切口，加上腹腔內空間、子宮大小和盆腔粘連程度等情況對手術均存在一定的影響，所以，術前選擇病例不僅了解患者心肺肝腎功能，還要了解子宮活動度，尤其是存在盆腔手術史者，如果患者感到子宮活動度欠佳，子宮后壁與腸管存在粘連的可能，應將其排除，所以，術前把握好手術的適應證與禁忌證十分重要。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的適應證：①肌瘤引起月經量過多、疼痛及明顯的壓迫癥狀；②不孕癥或反復流產；③既往妊娠時并發疼痛、出血、胎先露異常、早產、感染或肌瘤變性者；④子宮超過10周妊娠大，且單個肌瘤直徑≤10cm或肌瘤生長速度快。同時，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的技術受到肌瘤數目、大小及生長部位的限制，其禁忌證為：直徑＞3cm的肌瘤＞3個；肌瘤直徑＞10cm；子宮肌瘤向宮腔內生長，并有50%突出于宮腔內；深部肌壁間肌瘤或大的闊韌帶肌瘤為其相對禁忌證^［2］。腹腔鏡手術由于切口小，其對縫合技術要求更高，所以，腹腔鏡醫師應熟練掌握鏡下縫合、結扎技術，對預防術后出血具有重要的意義。子宮肌瘤剔除術后的缺損縫合，是腹腔鏡手術難度最高的技術，縫合時既不能過密過緊，引起血液循環障礙、局部壞死，也不能遺留死腔導致出血感染，在縫合時如瘤腔太深也可分2層或3層縫合^［3］。對于巨大子宮切除術，選擇合適的置鏡孔、處理好附件及子宮血管，可以降低手術危險性和并發癥，但要求術者具備豐富的腹腔鏡手術經驗及較好的開腹手術基礎^［4］。

術中要積極預防并發癥：①旋切子宮時要避免損傷周圍組織，選擇合適的旋切器，導引棒避免偏斜，既要防止旋切過多而損傷膀胱、直腸，又要預防旋切過少不能將病變完整切盡。②避免術中出血。切除組織時，電凝要確切。同時，要注意子宮動脈上行支分支供應卵巢血供，在切斷附件時，盡量靠近子宮側，適當延長電凝時間，防止術后出血，采用鼓點式電凝，電凝適中，使組織變性即可，防止電凝形成焦痂，否則焦痂脫落后易發生出血。

總之，腹腔鏡子宮切除術具有手術時間短、術中出血少、術后恢復快和并發癥少等優點，對于有條件的醫院，應積極開展。

參考文獻

1 尚慧玲，李光儀.腹腔鏡全子宮切除術1006例分析［J］.實用婦產科雜志，2006，22（9）:557-558.

2 段麗君.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術75例臨床分析［J］.腹腔鏡外科雜志，2006，11（4）:318-319.

3 譚家駒.微創外科手術與麻醉.北京:科學技術出版社，2003，149-151.

4 唐艷芬，王丹霞.腹腔鏡巨大子宮切除術78例體會［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14（4）:267.