高齡食管胃交接部腺癌64例臨床分析

摘 要 目的：探討高齡食管胃交接部腺癌患者的臨床特點和合理的外科治療方法。方法：回顧性分析2003年6月～2009年10月64例70歲以上高齡食管胃交接部腺癌患者的外科臨床資料。結(jié)果：高齡食管胃交接部腺癌患者院前誤診率高（56%），合并癥多（73.4%），腫瘤切除高率（95%），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高（26.6%），圍手術(shù)期病死率6.3%。結(jié)論：手術(shù)切除是高齡食管胃交接部腺癌患者的最佳治療方法。但早期診斷、早期治療、合理處理并存病、加強圍手術(shù)期營養(yǎng)支持、合理的手術(shù)方式和有效的預(yù)防和處理并發(fā)癥是提高療效的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 高齡患者 食管胃交接部腺癌 外科治療

近年來，遠端胃癌發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)均呈下降趨勢，與之相反，自20世紀70年代起，食管胃交接部腺癌（AEG）的發(fā)病率持續(xù)升高^［1］。老年食管胃交接部腺癌患者臨床以晚期病例多及合并癥多為特點，致使病死率高于其他年齡組。因此正確的圍手術(shù)期處理是減少并發(fā)癥，降低病死率的重要因素。2003年6月～2009年10月收治經(jīng)手術(shù)和病理證實的高齡食管胃交接部腺癌患者64例，現(xiàn)結(jié)合其臨床資料進行分析如下。

資料與方法

一般資料：本組男48例，女16例，年齡70～83歲，平均74.6歲，病程自發(fā)病至就診時間3個月～1年，平均3.2個月。

臨床表現(xiàn)：以典型的進行性吞咽困難42例，上腹飽脹不適及間斷隱痛25例，黑便8例，消瘦15例，腰背部持續(xù)隱痛5例。并存病：COPD21例，糖尿病9例，高血壓8例，心臟病（包括心衰、心率失常、心肌缺血）20例，低蛋白血癥18例，腎功能異常6例。發(fā)生并存病47例（73.4%），按AEG分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型28例，Ⅲ型32例，住院時間14～25天，平均17.4天。

治療方法：經(jīng)腹手術(shù)58例（91%），胸腹聯(lián)合切口6例（9%），根治性全胃切除14例（20%），近端胃癌根治術(shù)43例（67.2%），姑息型全胃切除4例（4.3%），另有3例因腫瘤無法切除僅行剖腹探查術(shù)。

結(jié) 果

17例（26.6%）術(shù)后出現(xiàn)不同程度的并發(fā)病，以切口感染、肺部感染、心衰多見；其次為胸腔積液、吻合口瘺、心梗。其中心衰、心梗、吻合口瘺、肺部感染并發(fā)ARDS分別死亡1例，為最重要的死亡原因。術(shù)前有并存病者，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率25.6%。而術(shù)前無合并癥者，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率12.5%，二者差異有非常顯著性意義（P＜0.01），上切緣癌殘留2例。

討 論

臨床特點：①中晚期病例多：高齡患者生理功能漸衰退，反應(yīng)遲鈍，癥狀、體征相對輕微，因而就診晚。②誤診率高：主要原因是患者自誤為胃病，因而易延誤診斷和治療。對高齡患者如出現(xiàn)上腹部不適時，應(yīng)高度警惕，及時行上消化道鋇餐造影、胃鏡等檢查。以達到早診斷、早治療的目的。③合并癥及術(shù)后并發(fā)癥多：高齡患者常伴有不同程度的慢性器質(zhì)性疾病，尤以心肺疾病較為突出，使患者對手術(shù)的耐受性明顯降低，圍手術(shù)期危險因素增多，術(shù)后并發(fā)癥及病死率均增多。本組有合并癥者47例（74%），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率26.6%。④腫瘤生長速度慢，一般分化程度高，惡性度低，手術(shù)切除率高，本組切除率95%。

術(shù)前臟器功能的判斷和改善：并存病是增加手術(shù)危險性的重要因素，心肺疾患是高齡患者最常見的合并癥。術(shù)前如何判斷其功能狀態(tài)對手術(shù)至關(guān)重要。通過必要的檢查手段對全身情況做出較準確的判斷，對心肌梗死者經(jīng)正規(guī)的內(nèi)科治療，最好穩(wěn)定3～6個月。嚴重的心律失常、心功能三級以上及中度以上肺通氣功能障礙者應(yīng)視為手術(shù)禁忌。對合并高血壓者，術(shù)前應(yīng)控制血壓至正常，并穩(wěn)定1～2周后手術(shù)。高齡患者合并糖尿病對術(shù)后恢復(fù)不利，也是術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的重要因素。本組合并糖尿病8例，與切口感染及吻合口瘺有關(guān)，術(shù)前應(yīng)合理飲食，降糖治療，使空腹血糖穩(wěn)定在10mmol/L以下。術(shù)前常規(guī)使用胰島素，圍手術(shù)期嚴密監(jiān)測血糖變化，及時調(diào)整胰島素用量。

治療方法的選擇：近年來，隨著麻醉技術(shù)、手術(shù)方式的不斷改進，ICU病房和呼吸機的使用，老年人手術(shù)的安全性得到不斷提高。因此年齡不應(yīng)視為手術(shù)禁忌。手術(shù)治療是公認的賁門癌的首選治療方法^［2］。理想的手術(shù)徑路應(yīng)該能保證腫瘤病灶的根治性切除，同時有利于清除引流區(qū)域的淋巴結(jié)。需要強調(diào)的是：Ⅰ～Ⅱ型腫瘤大多只需行近端胃切除即可達到根治目的。食管切除長度應(yīng)至少3.8～5cm^［3］，否者應(yīng)加做胸腹聯(lián)合切口，以減少上切緣癌殘留。對中度以上肺通氣功能障礙者，盡量避免胸腹聯(lián)合切口。對聯(lián)合臟器切除應(yīng)持謹慎態(tài)度，有資料顯示賁門癌行復(fù)合臟器切除與非切除組比較，5年生存率沒有差異^［4］。

術(shù)后并發(fā)癥的防治：本組64例患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥17例（26.6%）。其主要原因：①對術(shù)前營養(yǎng)差的狀況改善不利，加之體弱、貧血及低蛋白血癥。②術(shù)前同時存在多種合并癥，尤以心肺疾患為主。③腫瘤浸潤程度：高齡患者晚期病例多，機體生理儲備能力及免疫力下降，對手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激能力減弱，因而易發(fā)生多種并發(fā)癥。由此可見高齡食管胃交界部腺癌患者圍手術(shù)期重點應(yīng)放在并存病的治療及營養(yǎng)支持治療。對代謝紊亂、貧血及低蛋白血癥患者，除術(shù)前補充必要的電解質(zhì)外，應(yīng)重點糾正貧血及低蛋白血癥。同時術(shù)前常規(guī)行完全胃腸外營養(yǎng)。此外術(shù)后積極防治肺部感染，鼓勵患者排痰。液體應(yīng)勻速輸入，忌過量過速，以防肺水腫或心衰的發(fā)生。所有患者常規(guī)在ICU連續(xù)監(jiān)測24～72小時，這無疑是高齡食管胃交界部腺癌患者安全度過圍手術(shù)期的重要措施。

參考文獻

1 秦新裕.食管胃交界部腺癌的特點和外科治療.中華胃腸外科雜志，2010，13（9）:637.

2 陳如坤.臨床胸心外科學.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:399.

3 方文濤.食管胃交界部腺癌手術(shù)入路與淋巴結(jié)清掃.中華胃腸外科雜志，2010，13（9）:646.

4 張汝剛，方德康，張大為，等.賁門癌的外科治療效果.中華腫瘤雜志，1998，20:140-142.