早期乳腺癌保乳手術(shù)的臨床分析

摘 要 目的：探討早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢陰性時，保乳手術(shù)不清掃腋窩淋巴結(jié)的療效。方法：2006年8月～2009年8月進(jìn)行保乳手術(shù)的26例前哨淋巴結(jié)活檢均為陰性的早期乳腺癌患者，收集臨床資料，分析其手術(shù)效果，并進(jìn)行美容效果評價。結(jié)果：26例手術(shù)全部成功，隨訪1～4年，療效滿意。結(jié)論：前哨淋巴結(jié)活檢陰性的早期乳腺癌保乳手術(shù)無需行腋窩淋巴結(jié)清掃，可取得良好的治療和美容效果。

關(guān)鍵詞 早期乳腺癌 前哨淋巴結(jié) 活檢 保乳手術(shù) 綜合治療

乳腺癌是危害女性的常見疾病，近年發(fā)病率明顯上升。人們對生存質(zhì)量以及美觀的要求，推動了早期乳腺癌手術(shù)方式的不斷改進(jìn)。2006年8月～2009年8月接受保乳手術(shù)治療的早期乳腺癌患者26例，回顧臨床資料，報告如下。

資料與方法

接受保乳手術(shù)治療的全部病例均為0～Ⅱa期的女性乳腺癌患者，年齡35～52歲，中位年齡41歲。符合以下條件：原發(fā)腫瘤為單發(fā)灶，無散在的成簇不均質(zhì)鈣化點；腫瘤距乳頭邊緣3cm以上；腫瘤最大直徑小于3cm，腋窩淋巴結(jié)未觸及，前哨淋巴結(jié)活檢陰性；病理分型為非炎性乳癌者；患者術(shù)前無放療史，無手術(shù)禁忌證；強烈要求保乳，愿意接受術(shù)后放、化療及內(nèi)分泌治療。

手術(shù)方式：①生物染料定位前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)：將1%亞甲藍(lán)4ml分4點注入腫瘤周圍組織，腫塊已切除的則注入殘腔周圍，輕輕按摩10分鐘后在腫瘤一側(cè)腋窩下部做一個切口，一般在腋窩皮膚下皺襞處，即第三肋與腋前線交界處。通過細(xì)致的解剖，顯露出藍(lán)染的淋巴管，找出離腫瘤最近的藍(lán)染的淋巴結(jié)，即前哨淋巴結(jié)（SLN）。此操作時間約15分鐘，切除所有藍(lán)染的淋巴結(jié)送快速冰凍病理檢查。每例檢出SLN1～6枚，共檢出56枚，平均每例2.31枚。前哨淋巴結(jié)活檢陰性者，不做腋窩淋巴結(jié)清掃。②手術(shù)時以腫瘤為中心梭形切開，呈放射狀切口，切除腫瘤及周圍2cm以上的正常乳腺組織，基底達(dá)胸大肌筋膜，術(shù)中做冰凍切片，務(wù)必病理“周切緣陰性”，否則進(jìn)一步擴(kuò)大切除。切除后殘腔的內(nèi)、外、上、下，基底各各放鈦夾1枚，利于術(shù)后放療瘤床加量。術(shù)后妥善止血，不縫合乳腺組織，用醫(yī)用膠原蛋白海綿充填殘腔。縫合皮膚時適當(dāng)整形，盡量使外形平整自然，乳頭對稱。

術(shù)后治療：本組患者術(shù)后10天開始化療，兩個療程后行放療，放療結(jié)束后再完成剩余的化療，ER、PR受體陽性者在放、化療結(jié)束后口服三苯氧胺10mg，2次/日，絕經(jīng)后的患者口服來曲唑，2.5mg/次，1次/日。建議堅持內(nèi)分泌治療3～5年。

結(jié) 果

26例患者術(shù)后病理：浸潤性導(dǎo)管癌21例，髓樣癌1例，乳頭狀癌1例，導(dǎo)管內(nèi)癌微浸潤3例。前哨淋巴結(jié)活檢陰性，未做腋窩淋巴結(jié)清掃。均行保乳手術(shù)及后續(xù)治療。術(shù)后隨訪1～4年，目前未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的患者。近期效果較好，遠(yuǎn)期效果須進(jìn)一步觀察。術(shù)后按Rose標(biāo)準(zhǔn)^［1］行乳房外觀美容效果評定：優(yōu)19例、良5例、尚可2例。

討 論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病常與遺傳有關(guān)，40～60歲、絕經(jīng)期前后的婦女發(fā)病率較高，是一種嚴(yán)重影響婦女身心健康甚至危及生命的最常見的惡性腫瘤之一，男性較罕見。

保乳手術(shù)的理論基礎(chǔ)：1970年代，F(xiàn)isher等提出乳腺癌是全身性疾病，早期階段就可能有血運轉(zhuǎn)移，手術(shù)方式對生存率，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率無根本影響，判斷治療成敗主要看遠(yuǎn)處是否轉(zhuǎn)移。1990年，由國際癌癥協(xié)會主持的乳腺癌治療討論會上，保留乳房治療（BCT）作為治療Ⅰ、Ⅱ期乳癌的一種可行方法被正式提出^［2］。

適應(yīng)證：該術(shù)式主要適用于臨床分期為0～Ⅰ期和Ⅱ期，腫瘤直徑＜3cm，臨床上無腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌，或有腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但孤立、活動度好、直徑＜2cm。此外尚需考慮以下條件：①瘤體大小與乳房比例適宜；②瘤體邊緣距乳頭距離＞3cm；③術(shù)中病理證實腫物手術(shù)切緣無癌細(xì)胞殘留；④術(shù)后形體美容效果評估；⑤年齡35～45歲；⑥患者自愿要求保乳，愿意接受全程治療及終生隨診；⑦患者了解保乳手術(shù)的優(yōu)缺點，自愿接受保乳手術(shù)。本研究病例符合以上條件。

手術(shù)方式：保乳手術(shù)包括乳房腫瘤單純切除、象限切除和腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)。腫瘤單純切除因緊鄰腫瘤切除病灶，局部復(fù)發(fā)率高，像限切除因切除組織過多，達(dá)不到保乳的美容效果。我們采用乳腺腫瘤的擴(kuò)大切除術(shù)。腫瘤至切緣的距離l～3cm，切緣病理為陰性。

鑒于早期乳腺癌常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥如上肢水腫、功能和感覺障礙較多，采用前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)代替清掃術(shù)。一系列大樣本、前瞻性臨床實驗顯示：對于前哨淋巴結(jié)陰性患者，行不行腋淋巴結(jié)清掃術(shù)，其局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)期生存率無明顯差異^［3］。

我們選擇的26例患者物理檢查時均未捫及腋窩腫大淋巴結(jié)，未進(jìn)行術(shù)前化療。因術(shù)前化療后的前哨淋巴結(jié)活檢，能否反映腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)值得注意。Breslin TM等^［4］也認(rèn)為，術(shù)前化療會造成前哨淋巴結(jié)無法標(biāo)記、病理分級降低或完全消退，而其他淋巴結(jié)在術(shù)前化療后并未發(fā)生改變。

隨著診斷技術(shù)的提高，保乳術(shù)將成早期乳腺癌的主要術(shù)式，前哨淋巴結(jié)活檢的臨床應(yīng)用可避免一些不必要的腋窩清掃，使早期乳腺癌治療趨于個體化、合理化。

參考文獻(xiàn)

1 狄根紅，亓發(fā)芝，吳昊，等.乳腺癌改良術(shù)后一期乳房再造［J］.復(fù)旦學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2004，31（4）:434.

2 Newman LA，Washington TA，et al.New trends in breast conservation therapy.Surg Clin North Am，2003，83（4）:841-883.

3 Fisher B，Anderson S，Bryant J，et al.Twenty-year follow-up of A randomized trial comparing total mastectomy，lumpectomy，and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer.N Engle J Med，2002，347（16）:1233-1241.

4 Breslin TM，Cohen L，Sahin A，et al.Sentinel lymph node biopsy is accurate after neoadjuvant chemotherapy for breast cancer［J］.J Clin Oncol，2000，18（20）:3480-3486.