關(guān)于開顱手術(shù)后護理的一點體會

顱腦損傷是神經(jīng)外科手術(shù)常見急癥之一，其特點是病情重且復雜多變，并發(fā)癥多，病死率及致殘率高，治療困難。如何做好顱腦損傷病人的術(shù)后護理，對鞏固手術(shù)治療效果，提高治愈率，降低病死率是十分重要的，1年來對我科收治30例重癥顱腦損傷患者，均根據(jù)臨床表現(xiàn)和CT掃描結(jié)果確診，手術(shù)21例，保守治療9例。治愈出院者18例（60%），死亡10例（33%），昏迷達3個月以上2例（7%）。

臨床資料

重癥顱腦損傷患者30例，均根據(jù)臨床表現(xiàn)和CT掃描結(jié)果確診，平均年齡42歲（42±11歲）。其中男20例（67），女10例（33%）。入院時格拉斯哥昏迷計分（GCS）為3～8分（5±3分）；手術(shù)21例，保守治療9例。治愈出院者18例（60%），死亡10例（33%），昏迷達3個月以上2例（7%）。

術(shù)后顱內(nèi)血腫的預防性護理

由于顱腦手術(shù)采用電凝止血，可因術(shù)后護理不當引起的顱內(nèi)壓增高，導致再次出血，護理措施如下。

搬運術(shù)后回病房搬運至床上時，動作必須輕穩(wěn)，應(yīng)有一人雙手托住病人頭部，防止頸部扭轉(zhuǎn)或受震動。

有研究表明，在劇咳時血壓可>26.7kPa，顱內(nèi)壓大大增高，所以，對于手術(shù)后全麻未醒的病人，回病房后護理人員應(yīng)專人看護，待有咳嗽反射后須拔氣管插管時，動作一定要輕柔，一定要避免劇烈咳嗽，同時對氣管切開病人吸痰時間不宜過長，1次不能超過15秒。

體位病人術(shù)后意識清醒、血壓平穩(wěn)后，宜采用頭部抬高15°～30°斜坡臥位，避免頭部過屈過低，避免頸靜脈扭曲，以利靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。

術(shù)后特別是當天防止病人嘔吐。

保持血壓平穩(wěn)，勿使血壓過高或過低，更忌忽高忽低，對有高血壓動脈硬化的患者適當給予降壓藥物，同時注意心理護理，防止病人情緒過于激動引起血壓升高。對使用脫水藥物的患者仔細觀察脫水情況，防止血壓過低。

適當調(diào)整輸液速度，防止因輸液過快導致顱內(nèi)壓升高。

術(shù)后防止便秘，可服用通便藥物。

協(xié)助病人翻身時，力量不要過大過猛。

密切觀察病情變化

密切觀察病情變化對早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫至關(guān)重要，而術(shù)后血腫的搶救成功率與能否早期發(fā)現(xiàn)關(guān)系十分密切，護理人員能掌握病人病情的一手資料，千萬不能以為手術(shù)結(jié)束就萬事大吉而掉以輕心。

病情觀察的一般內(nèi)容，無論是幕上或幕下血腫，最常見的癥狀和體征都是意識、血壓、呼吸以及瞳孔的改變。①意識：意識障礙最多，術(shù)后意識逐漸惡化或突然惡化，應(yīng)首先高度懷疑有血腫的可能。②生命體征：由于呼吸中樞主要在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，顱后窩血腫容易影響腦干功能，因此，出現(xiàn)血壓、脈搏、呼吸改變時，以顱后窩血腫多見，血壓升高，少數(shù)降低；脈搏可慢或增快；呼吸有多種形式變化，多為慢而深，以后為不規(guī)則而后停止，少數(shù)變淺變快，最后停止，這與腦干受影響的部位不同以及受影響的程度不同有關(guān)；瞳孔改變?yōu)殡p側(cè)不等大，對光反應(yīng)遲鈍，當雙側(cè)瞳孔散大固定時，為腦疝表現(xiàn)，它直接威脅著病人的生命。其他鞍部手術(shù)的患者，如果術(shù)后視力視野正常，但不久發(fā)生迅速惡化者，應(yīng)考慮鞍部血腫的可能。

觀察期間應(yīng)注意的一些問題：①測生命體征的順序為脈搏-呼吸-血壓，以免病人躁動影響準確性。②有些顱內(nèi)血腫的病情并非如前所述的那樣典型，觀察期間醫(yī)護隨時加強聯(lián)系，不放過一點可疑跡象，例如：劇烈的頭痛、煩躁不安、大汗淋漓、臉色蒼白、突然的異常安靜、腦室引流液由澄清變?yōu)檠缘龋鶓?yīng)有高度的警惕性，這提示顱內(nèi)血腫可能開始，特別是對頭痛、煩躁，決不可以從經(jīng)驗出發(fā)，以為是術(shù)后腦組織水腫的一般表現(xiàn)而延誤了對出血的搶救。③觀察期間對病人出現(xiàn)的一些可疑癥狀與體征不能妄加判斷，要經(jīng)過科學的分析，如生命體征單項變化應(yīng)尋找原因，氣管梗阻會引起呼吸困難；肢體強直時可引起血壓升高。而幾項體征同時變化時，就應(yīng)考慮為顱內(nèi)血腫所引起的顱內(nèi)壓增高所致的代償性生命體征了。④預防褥瘡顱腦損傷患者由于昏迷時間長，易發(fā)生褥瘡，我科均使用充氣式褥瘡墊，勤翻身，每2小時1次，保持皮膚清潔干燥，床單平整，勤更換。因護理得當未發(fā)生1例褥瘡患者。⑤預防泌尿系感染：注意無菌操作，每天更換引流尿袋，注意會陰部清潔，每日2次清潔消毒。采用雙腔氣囊導尿管：進行早期膀胱訓練，縮短留置尿管時間，降低泌尿系感染率。

總之，通過臨床實踐，我們認為對顱腦損傷開顱術(shù)后病人，一定要嚴密觀察，配合有效的醫(yī)療護理措施，使患者轉(zhuǎn)危為安，早日康復，否則就可能延誤病情，危及病人生命。

護理對比研究結(jié)果

將治愈組患者和未治愈組（包括死亡和長期昏迷者）的臨床資料和護理方法進行對比，主要觀察了以下幾個護理指標的實旌情況：①是否作了持續(xù)ICP監(jiān)測；②是否作了持續(xù)的生命體征監(jiān)測；③是否作了持續(xù)呼吸道護理；④開顱術(shù)后病人是否作了持續(xù)切口引流管的護理；⑤是否持續(xù)作了泌尿道和消化道的護理；⑥是否有專職護士進行護理；⑦是否有專護輪班。“持續(xù)”的概念為至少每30分鐘作1次護理和記錄。統(tǒng)計方法計量資料應(yīng)用非配對的t檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用率的X²檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學差異。

結(jié)果分析

治愈組和未治愈組患者入院時GCS評分無顯著差異，表明這兩組患者入院時的病變嚴重程度較接近，最后卻出現(xiàn)2種不同的預后的原因與以下情況有關(guān)：前組患者大多數(shù)經(jīng)過：①及時有效的開顱手術(shù)；②持續(xù)ICP監(jiān)測；③持續(xù)呼吸道護理；④持續(xù)切口引流管護理；⑤有專職護士進行護理和記錄。開顱術(shù)后患者治愈組的以上護理措施亦強于未愈組；同時大部分有護士輪班加強護理。

如果沒有特殊狀況發(fā)生，患者在2～3天后轉(zhuǎn)移到普通病房，由護士監(jiān)護，在病房監(jiān)護時應(yīng)注意以下幾點：①突然發(fā)生高熱要馬上報告醫(yī)生，同時物理降溫。②鼻胃管用后要沖管，要定期更換。③鼓勵患者有效咳嗽，利于咳出深部的痰。④翻身要頻繁一點兒，防止褥瘡發(fā)生。⑤給予患者相應(yīng)的流質(zhì)飲食。⑥保持大便通暢。⑦口腔護理，可以每天用棉球蘸生理鹽水擦拭口腔內(nèi)部。⑧保護氣管插管，避免脫落，用于紗布盡量每日更換，松緊要適宜，觀察被紗布壓迫的地方是否有皮膚的損傷，一旦出現(xiàn)損傷，要采取相應(yīng)措施。