腹股溝疝腹膜前間隙無張力修補術的102例體會

摘 要 目的：探討使用補片經腹膜前間隙腹股溝疝修補術的療效。方法：回顧分析102例腹股溝疝患者在持續硬膜外麻醉或局麻下行開放性前入路腹膜前間隙腹股溝疝無張力修補術的臨床資料。結果：手術時間45～55分鐘，平均50分鐘。圍手術期無死亡，傷口Ⅰ期愈合，平均住院7±2.2天，隨訪9～36個月無復發，無術后慢性疼痛。結論：腹股溝疝腹膜前間隙無張力修補術安全、可靠，術后恢復快，近期療效滿意。尤其適用于疝環或腹橫筋膜缺損較大及復發的腹股溝疝患者。

關鍵詞 腹股溝疝 無張力疝修補 腹膜前間隙

2007年3月～2009年8月開展腹股溝疝腹膜前間隙無張力修補手術102例，現總結報告如下。

資料與方法

本組患者102例，男89例，女13例，年齡27～73歲，平均年齡54.3歲；腹股溝斜疝60例，腹股溝直疝34例，馬鞍疝2例，股疝6例；原發疝93例，復發疝9例；按疝環缺損大小、疝環周圍腹橫筋膜的堅實程度和腹股溝管后壁的完整性分型^［1］：Ⅰ型15例，Ⅱ型33例，Ⅲ型45例，Ⅳ例9例。合并高血壓、冠心病等心血管疾病19例，前列腺增生29例，慢性支氣管炎咳嗽、哮喘6例，慢性便秘6例。

切口與麻醉：內、外環之間斜切口，長4～6cm。采用硬膜外麻醉或局部麻醉^［2］，局麻方法為：以1%利多卡因+1/10000腎上腺素混合液，行切口皮膚，皮下組織阻滯（10ml），注意注入腹外斜肌腱膜內適量。于恥骨結節外側撥開精索注入1～2ml。待切開腹外斜肌腱膜后，尋找髂腹下神經及髂腹股溝神經，并于其起始側注入麻醉藥1～2ml。找到內環處向腹橫筋膜深層注入麻藥10ml。注入麻醉藥后立即按揉使其迅速擴散。

手術方法：切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜。靠內環處切開提睪肌，提起精索，尋找并游離疝囊。如疝囊小則可完全游離達疝囊頸，不必提起精索，如疝囊大則橫行切斷疝囊，遠端開放，近端縫閉后游離至疝囊頸。將疝囊頸周圍的腹橫筋膜切開，先直視下鈍銳性分離并進入腹膜外脂肪與腹橫筋膜間的間隙，繼之用手指在此間隙進一步向四周作鈍性分離，創建一個內側到腹直肌后側，內下側至恥骨聯合后面，外上緣在疝外側3～4cm，下緣至Cooper韌帶以下的游離間隙。無論直視下還是以手指分離，在分離精索、髂外動靜脈、腹壁下動靜脈與腹膜外脂肪時，均應操作輕柔。經充分游離后，腹股溝區三個潛在的缺損區域即內環、直疝三角及股環均在此游離間隙范圍內。將補片沿腹股溝方向略卷曲后自疝環口置入，先置入內下游離間隙，后塞入剩余部分。以手指展平補片使其平鋪在創建的腹膜前間隙。3/5在腹股溝韌帶上方，2/5在下方。囑患者增加腹壓，證實疝修補成功并使補片緊貼內環。將內環處切開的腹橫筋膜以可吸收線與補片 固定。腹膜前間隙有少量滲血，吸盡，縫合切口。

結 果

本組手術過程中麻醉滿意，局麻術中患者有輕微牽扯感，無明顯疼痛和不適感。手術時間45～55分鐘，平均50分鐘。局麻術后2小時，硬膜外麻醉術后24小時內均能下床活動，切口疼痛輕，未使用止痛藥。所有患者術中未放置導尿管，術后均未出現尿潴留。全組病例術后切口處壓沙袋，無皮下積液及積血，1例出現陰囊水腫，無切口感染，圍手術期無死亡。全組隨訪9～36個月，無復發，無術后慢性疼痛。

討 論

腹股溝疝是外科常見病和多發病，整個恥骨肌孔只有一層腹橫筋膜來抵擋腹腔內的壓力，腹股溝斜疝、直疝、股疝均為發生在此區域內的不同部位的缺損^［3］。

腹膜前間隙無張力補片修補的操作要點：手術的關鍵在于成功創建足夠范圍的腹膜前間隙。為了順利進入此間隙，一定要熟悉腹膜前間隙的解剖，腹膜前區是一個相對無血管的區域。仔細辨認腹橫筋膜非常重要，此間隙并非一個完全平坦的間隙，髂外動靜脈及其分支、腹壁下動靜脈、精索均在腹橫筋膜淺面，游離時可清楚觸及。注意斜疝與直疝在游離此間隙時的不同位置關系。顯露并打開腹橫筋膜，切開腹橫筋膜后可以看到腹膜外脂肪和腹壁下動靜脈，在游離腹膜前間隙時可用手指分離、紗布填壓，鉗夾紗球分離等方法，或可交替使用。分離腹膜前間隙時通常外上方較易分離，而外下方較困難，同時還有髂外血管，動作必須輕柔，必須顯露髂外血管及恥骨上支；鋪片時可用右手食指插入補片上方定位袋內且掌心向上，將補片向掌心方向繞食指折疊，拇指固定。因腹膜前間隙外上游離空間較大，故先將補片盡可能置入外上方的腹膜前間隙，然后用食指向內外展平，此時平片下端很容易進入腹膜前間隙，再用左手食指插入補片下方定位袋內，將補片移至恥骨聯合后方。平片下端應置于恥骨聯合后方，外緣應在股血管后方、恥骨上支及髂外血管前方，使平片上1/3在內環以上，下2/3在內環以下恥骨聯合后方，外1/3在腹股溝韌帶以下、恥骨上支及髂外血管前方，內2/3在腹股溝韌帶以上。只要正確地切開腹橫筋膜，在腹膜與腹橫筋膜之間的腹膜外脂肪層進行鈍性分離，這個潛在間隙是很容易分開并可得到足夠范圍的腹膜前間隙。置入補片也會非常順利的。

腹膜前腹股溝無張力疝修補手術的適應證與禁忌證：補片是從腹橫筋膜后方修補整個肌恥骨孔，開放性前入路腹膜前修補術適用于各型腹股溝疝，包括斜疝、直疝、股疝，對于較大的缺損、復發性疝及馬鞍疝。尤其適用于年老體弱，合并慢性咳嗽、便秘等復發疝危險因素的患者。由于補片屬于異物，多數學者認為其不適用于絞窄疝。18歲以下患者也不宜使用，因其可能對少兒發育有不良影響，因此以上兩種情況應視為手術禁忌證。

腹膜前間隙無張力補片修補的臨床療效和優點：文獻報道補片修補術后恢復快，腹膜前間隙方法的反應主要集中在腹橫筋膜深部，補片更能適應患者解剖，并阻止網片與長入其中的瘢痕組織一起收縮，減輕了術后疼痛。另外，使用本方法即使有積液，因可透過腹膜吸收，故不易出現后期積液、感染等并發癥。同時開放式腹膜前腹股溝疝修補術實際上與腹腔鏡下腹膜前疝修補術的修補位置相同，只是通過不同的途徑進入腹膜前間隙，而與腹腔鏡下手術具有相似的效果。局麻下開放式腹膜前腹股溝疝修補術的手術時間會更短、手術費用會更低，更符合局部解剖和生理，術后無異物感和不適，恢復更快，復發率更低。因此，局麻下的開放式腹膜前腹股溝疝修補術為病人提供微創、安全可靠的疝修補手術，更適合目前的疝修補手術治療。

參考文獻

1 吳在德，吳肇漢.外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2008，7:392.

2 陳杰，那冬英，申英末，等.局麻神經阻滯在腹股溝無張力疝修補術中的應用［J］.中華普通外科雜志，2005，20:107-108.

3 陳杰.腹股溝區的解剖學再認識［J］.中華疝和腹壁外科雜志，2007，8:7.