大腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)46例的臨床分析

摘 要 目的：探討大腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及診斷和治療方法。方法：回顧性分析1998～2007年46例（48處）大腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的原因。結(jié)果：吻合口處復(fù)發(fā)13例，盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)15例，會(huì)陰部復(fù)發(fā)6例，肝臟轉(zhuǎn)移7例，腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)7例。手術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)35例（76%）。結(jié)論：首次手術(shù)應(yīng)根據(jù)大腸癌生物學(xué)特點(diǎn)，制定合理的以手術(shù)為主的綜合治療方案。切除足夠的腸管、徹底清除淋巴結(jié)及其所在的腸系膜、殺滅微小轉(zhuǎn)移灶，是預(yù)防大腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的主要措施。

關(guān)鍵詞 直腸腫瘤 腫瘤復(fù)發(fā) 臨床分析

為探討大腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及診斷和治療方法，本文報(bào)告1998～2007年46例大腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的病例，討論分析如下。

資料與方法

一般資料：1998～2007年收治大腸癌患者390例，復(fù)發(fā)46例（其中結(jié)腸癌復(fù)發(fā)18例，直腸癌復(fù)發(fā)28例）。本組男33例，女13例，年齡30～78歲，平均55歲。不包括腹部外復(fù)發(fā)者。第2次手術(shù)距第1次手術(shù)時(shí)間0.5～16年，平均25個(gè)月。復(fù)發(fā)病例原病理診斷：管狀腺癌22例，乳頭狀腺癌8例，黏液腺癌15例，印戒細(xì)胞癌1例。Dukes分期：A期6例，B期13例，C期4例，D期4例。術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間：＜1年18例，1～2年17例，2年以上11例。

腫瘤復(fù)發(fā)的診斷：本組病例初次手術(shù)后，定期復(fù)查或因腸梗阻、腹痛、腹部腫塊等癥狀就診，通過癌胚抗原進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，腹部B超、CT、磁共振、纖維結(jié)腸鏡或氣鋇雙重造影等檢查，確定腫瘤大小、復(fù)發(fā)部位、區(qū)域淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移等，以決定手術(shù)方案。

結(jié) 果

本組病例吻合口處復(fù)發(fā)13例，盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)13例，會(huì)陰部復(fù)發(fā)6例，肝臟轉(zhuǎn)移7例，腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)7例。46例（48處）復(fù)發(fā)癌均行再次手術(shù)治療，其中復(fù)發(fā)性直腸癌根治性切除率54%（18/28），姑息性切除率46%（13/28）；復(fù)發(fā)性結(jié)腸癌根治性切除率67%（12/18），姑息性切除率33%（6/18）。

討 論

大腸癌胃腸道常見的惡性腫瘤，僅次于胃癌、食管癌。大腸癌為結(jié)腸癌和直腸癌的總稱，大腸癌是指大腸黏膜上皮在環(huán)境或遺傳等多種致癌因素作用下發(fā)生的惡性病變預(yù)后不良，死亡率較高。大腸癌是大腸黏膜上皮起源的惡性腫瘤，是最常見的消化道惡性腫瘤之一。

根據(jù)大腸癌的生長(zhǎng)、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)，制定合理的以手術(shù)為主的綜合治療方案（切除足夠的腸管、徹底清除淋巴結(jié)及切除所在腸系膜、殺微小轉(zhuǎn)移癌灶），是預(yù)防大腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的主要措施。

遠(yuǎn)端腸管切除的長(zhǎng)度不足吻合口復(fù)發(fā)的原因：①癌細(xì)胞的遠(yuǎn)端擴(kuò)散，造成手術(shù)時(shí)未能完全切除有癌細(xì)胞浸潤(rùn)的遠(yuǎn)端腸管，致術(shù)后吻合復(fù)發(fā)；②癌遠(yuǎn)端腸管移行黏膜在組織化學(xué)、細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)、癌基因及抑癌基因等分子水平方面已有顯著改變，已被認(rèn)為處于癌前病變狀態(tài)，如這些移行黏膜受手術(shù)刺激和在致癌因子的作用下易惡變成新發(fā)癌^［1］。

腸系膜切除不足導(dǎo)致癌細(xì)胞系膜內(nèi)及引流淋巴結(jié)殘留：病理解剖研究表明，直腸周圍軟組織的淋巴管網(wǎng)與腸壁內(nèi)淋巴網(wǎng)廣泛交通，癌腫一旦突破肌層，癌細(xì)胞側(cè)向轉(zhuǎn)移和浸潤(rùn)將明顯增加。有報(bào)道表明，距肛門6cm以內(nèi)腫瘤其系膜及腸周圍軟組織有半數(shù)受侵犯。1992年Heald等^［2］報(bào)道一組152例直腸癌采用TME技術(shù)行根治術(shù)，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率3.6%，這是迄今術(shù)后局部復(fù)發(fā)率最低的一篇報(bào)告。該研究結(jié)果已被許多作者所證實(shí)，并成為直腸癌根治手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。其要點(diǎn)是直視下沿直腸周圍的無(wú)血管區(qū)銳性分離直腸系膜。

無(wú)瘤術(shù)操作以及對(duì)腹腔脫落癌細(xì)胞和腹膜微轉(zhuǎn)移灶的處理：目前研究認(rèn)為，進(jìn)展期惡性腫瘤不斷有癌細(xì)胞進(jìn)入淋巴及血液系統(tǒng)，大多數(shù)癌細(xì)胞被機(jī)體免疫功能所殺滅，但癌細(xì)胞過快過多地進(jìn)入，將使免疫系統(tǒng)無(wú)力清除，導(dǎo)致淋巴結(jié)及血行轉(zhuǎn)移。而術(shù)中對(duì)惡性腫瘤的探查、擠壓、過度牽拉等操作均可增加癌細(xì)胞進(jìn)入淋巴、血液系統(tǒng)。為此腫瘤手術(shù)中無(wú)瘤技術(shù)的應(yīng)用已被外科醫(yī)生廣泛接受。對(duì)大腸癌有淋巴轉(zhuǎn)移及穿透腸壁者，在手術(shù)結(jié)束關(guān)腹前常規(guī)應(yīng)用43℃雙蒸餾水4000ml沖洗腹腔10分鐘，術(shù)后用5-氟尿嘧啶750mg、順鉑50mg行腹腔化療，對(duì)減少術(shù)后復(fù)發(fā)起到一定作用。

復(fù)發(fā)大腸癌的診斷：大腸癌復(fù)發(fā)多在術(shù)后2年以內(nèi)發(fā)生，在此期間內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次。復(fù)查項(xiàng)目包括：①臨床癥狀觀察，如會(huì)陰部疼痛、下墜感、局部腫塊、大便習(xí)慣改變及大便帶血等，一旦出現(xiàn)這些癥狀，應(yīng)及時(shí)進(jìn)一步檢查。②大便潛血檢查。③癌胚抗原檢測(cè)。④直腸和陰道指診。⑤肝臟超聲掃描。⑥胸部X線檢查。⑦6個(gè)月進(jìn)行1次纖維結(jié)腸鏡和氣鋇雙重造影或CT檢查。

復(fù)發(fā)大腸癌的治療：目前認(rèn)為手術(shù)仍是可能治愈的惟一選擇，只要病人無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身情況能耐受，應(yīng)首先考慮再手術(shù)。據(jù)Garcia等^［3］報(bào)道，復(fù)發(fā)大腸癌治愈性切除術(shù)后5年生存率19%～42%，而不手術(shù)可姑息手術(shù)者自下而上率差異無(wú)顯著性，5年生存率均7%。本組46例均行手術(shù)治療，再手術(shù)的根治切除率達(dá)56%。其中5例多次手術(shù)。

手術(shù)的適應(yīng)證：①首次手術(shù)不徹底或手術(shù)處理不當(dāng)，病人有明顯的癥狀，確認(rèn)為局部復(fù)發(fā)，而全身狀況估計(jì)能耐受手術(shù)者；②原發(fā)病灶已徹底切除，出現(xiàn)遠(yuǎn)下孤立轉(zhuǎn)移病灶，估計(jì)能切除者，如肝肺、大腦轉(zhuǎn)移灶；③只要條件允許，對(duì)于局限性復(fù)發(fā)，可以行再次手術(shù)治療，切除腫瘤。

參考文獻(xiàn)

1 Phillips RK.Adequate distal margin of resection for adenocarci-no-ma of the rectum.world J Surg，1992，16（3）:463-466.

2 Heald RJ，Karanjia ND.Results of radical surgery for rectalcancer.world J Surg，1992，16（5）:848-857.

3 Garcia A J，Cromwell JW，Marra C，et al.Treatment of locallyrecurrent rectal cancer.Dis Colon Rectum，2001，44（12）:1743-1748.