高齡轉子間骨折三種手術方式309例臨床分析

關鍵詞 高齡 轉子間骨折 手術方式 選擇

1999～2009年我院手術治療高齡轉子間骨折患者374例，術后1年內死亡29例，失訪36例。經過1年余的隨訪，有完整隨訪資料的309例，現回顧性分析患者的治療效果，報告如下。

資料與方法

一般資料：本組309例患者，其中男性172例，女性137例。年齡71～92歲，平均74.6歲。左側187例，右側122例。合并內科疾患的291例，主要有高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病、腦血管意外的穩定期、低蛋白血癥及輕度肝腎功能不全等。將所有的病人分為3組，即：人工骨頭置換組（A組）；DHS內固定組（B組）；Gamma釘內固定組（C組）。

骨折分型：將股骨轉子部位分為大轉子、小轉子、轉子間線、轉子間線遠端四部分。結合Evans和肱骨近端四部分骨折分類方法，將轉子間骨折分為四型（如圖）。①Ⅰ型（一部分骨折）：骨折線經大轉子至小轉子，小轉子未完全分離；②Ⅱ型（兩部分骨折）：骨折線由大轉子通向小轉子，伴有大轉子骨折；③Ⅲ型（三部分骨折）：轉子間粉碎骨折，伴有大轉子、小轉子骨折，后壁或內側壁有骨缺損并有移位；④Ⅳ型（四部分骨折）：轉子間粉碎骨折，骨折線波及轉子間線以遠干骺端，有不同程度移位。

結 果

本組經12～24個月隨訪，參照Harris評分標準，根據高齡患者傷前運動能力和健肢關節活動范圍，制定療效評定標準：①優：恢復到負傷前行走能力，無疼痛，坐、臥、大小便時關節活動度與傷前相近。②良：傷前行走能力大部分恢復，偶有行走疼痛，坐、臥、大小便時關節活動略感不便。③可：行走時疼痛，需扶拐糾正，髖關節活動明顯受限。④差：非負重性疼痛，關節僵硬。

Singh指數的測定：術前拍骨盆X線片，根據健側股骨上端測定Singh指數。見表1。

表1 骨折患者Singh指數

術后圍手術期內無死亡病例。肢體功能恢復隨訪結果，見表2。假體松動（按Gustilo分型）及固定內失效病例情況，見表3。平均手術時間、術中失血量及術后下床活動時間，見表4。

討 論

隨著人口老齡化的到來，使高齡轉子間骨折的發生率明顯增加，統計我院就診患者也在逐年增多。手術治療高齡轉子間骨折可以降低死亡率、減少病殘、縮短病程、提高患者的生活質量，已成為國內外學者的共識。但許多資料顯示內固定手術不容忽視的失敗率，又有必要對高齡轉子間骨折治療狀態不斷總結分析，以期達到更理想的治療效果。

四部分骨折Singh指數分類法的可行性

轉子間骨折的分類方法有數種之多，由于高齡轉子間骨折手術治療方法有限，而且手術和非手術治療之間存在不同的看法，這些分類沒有顯示其不足。筆者認為作為內固定方法，從傳統的鵝頭釘、950角鋼板、DHS、Gamma釘到PFN，內固定裝置逐漸接近下肢生物力線，縮短內固定裝置的力臂，日趨合理。手術創傷也逐漸減小，而Gamma釘、PFN恰好在恢復小轉子、股骨矩、股骨近端后內側柱的連續性、穩定性方面無能為力，而股骨近端后內側柱連續性、穩定性的恢復又是轉子間骨折內固定手術成功的重要因素之一。臨床表明，高齡患者內固定失敗的第一因素是骨質疏松，而這一點在目前的分類方法中未得到體現。所以筆者認為，應當對目前轉子間骨折分類進一步整理和總結，使骨折的分類更簡明地反映骨折局部狀態、更直接地對應治療措施、更確切的估計手術成功率。將轉子間部位分為轉子間線、大轉子、小轉子、轉子間線遠端骨皮質四個部分，參考Evens分類分為Ⅰ～Ⅳ部分骨折，以反應骨折不穩定程度逐漸增加的趨勢。本組資料顯示以及經驗表明，應以Ⅲ部分小轉子移位為內固定裝置容易失效的警戒點。

四部分骨折Singh指數分類法指導臨床

近年來，筆者采用四部分骨折Singh指數分類法指導高齡轉子間骨折的治療，Ⅰ、Ⅱ部分骨折采用內固定是合理的，對于Ⅲ、Ⅳ部分骨折Singh指數大于4級，內固定手術是首選的方法。而Singh指數小于4級的患者，由于術中很難在正常的手術視野范圍內恢復股骨近端后側柱連續性和穩定性，術者又無力改變患者的骨質疏松程度，選擇失敗率較高的內固定手術進行治療應慎之又慎，筆者認為在當今的治療狀況下，轉變治療思路，更新手術方式，由“內固定”轉為“替代”實屬無奈但又很值得嘗試。我們從1999年開始采用人工股骨頭骨水泥固定，治療高齡轉子間骨折，19年應用的臨床經驗和治療效果顯示，該方法不失為解決目前高齡轉子間骨折骨質疏松患者內固定手術高失敗率的可靠方法之一。①三部分骨折（小轉子明顯移位）、四部分骨折Singh指數在4級以下的患者可首選人工股骨頭骨水泥固定置換手術。②采用Moor后方或Hrding前方手術入路（切口長7～10cm），可以良好的顯露手術視野小創傷中可以完成置換手術，本組的統計結果A組的出血量、手術時間、和術后開始負重時間明顯小于B、C組。③維持股骨頭頸高度、準確放置假體前傾角是手術成功的基礎。④現代骨水泥技術的應用，利用骨水泥牢固固定、假體外翻位置入是手術成功的保障。⑤大轉子、臀中肌止點的復位固定在手術中應予重視，大轉子內外周緣可以植骨，以促進其與干骺端的愈合。⑥術前手術耐受力的準確評估，貫穿圍手術期的內科保障觀念的確立，才能使手術的成功率明顯提高。

參考文獻

1 高雁卿，吳強，陳躍軍.人工股骨頭置換治療高齡不穩定型粗隆間骨折。臨床骨科雜志，1998，1（2）:119-121.

2 高雁卿，左立新，王艷萍，等.高齡轉子間骨折人工股骨頭置換相關問題.臨床骨科雜志，2004，7（1）:21-22.

表2 術后患肢功能隨訪情況［例（%）］

*與A組比較P＜0.01；⊕與B組比較P＜0.05。

表3 假體松動或內固定失效統計表［例（%）］

*與A組比較P＜0.01；⊕與B組相應級別比較P＜0.01；與相應組內4～6級組比較P＜0.05。

表4 平均手術時間、失血量及術后下床活動時間（X±S）

*與A組比較P＜0.01；⊕與B組比較P＜0.05；⊙與B組比較P＜0.01。