單純性支氣管結核136例臨床分析

1998年3月～2008年2月經纖支鏡檢查，確診支氣管結核136例，現分析報告如下。

資料與方法

一般資料：本組136例，男44例，女92例，男:女＝1:2.09；年齡18～76歲，平均45.2歲，年齡＜30歲62例，31～50歲51例，＞50歲23例。中青年占83.1%，其中女性占67.6%，誤診時間1個月～5年，平均6.2個月。

臨床表現主要癥狀：咳嗽108例（79.4%），咳痰72例（52.9%），痰中帶血21例（15.4%），咯血13例（9.5%）；發熱42例（30.9%），盜汗23例（16.9%），胸悶21例（15.4%），胸痛18例（13.2%），乏力14例（10.3%），消瘦9例（6.6%）。肺部查體：患側呼吸音弱27例（19.8%），聞及濕啰音13例（9.5%），干啰音18例（13.2%），哮鳴音8例（5.9%），一側呼吸音消失5例（3.7%）。

實驗室檢查：血沉增快56例（41.2%），結核菌素試驗陽性99例（72.7%），結核抗體檢查陽性109例（80.1%）。痰菌檢查結果見表1。

影像學檢查：①X線胸片136例：肌紋理增粗21例，局限性肺氣腫9例，肺不張11例，其余正常。②CT檢查106例：未發現異常42例，氣管或支氣管狹窄22例，支氣管壁增厚15例，肺不張14例，支氣管擴張5例，肺門或縱隔淋巴結鈣化4例，縱隔淋巴結腫大4例。

支氣管鏡檢查。纖支鏡檢查表現^［1］：①炎癥浸潤型57例（41.9%），表現為黏膜充血、水腫、糜爛和小結節樣隆起，管腔向心性狹窄，軟骨環輪廓不清；②潰瘍壞死型25例（18.4%），黏膜表面有單發或多發潰瘍面，潰瘍常常相互融合成糜爛面，底部及周圍充血，表面覆蓋干酪樣分泌物；③肉芽增殖型32例（23.5%），表現為肉芽組織向管腔內突出呈菜花樣、息肉樣、乳頭狀或結節狀，表面附有干酪壞死組織，致管腔狹窄或完全堵塞；④瘢痕狹窄型22例（16.2%），表現為管壁粗糙、堅韌，黏膜皺裂呈縱行改變，葉段支氣管呈環狀或漏斗狀狹窄閉塞。病變侵犯部位：氣管病變17例（12.5%），左主支、葉及段支氣管病變54例（39.7%），右主支、葉及段支氣管病變50例（36.8%），雙側支氣管病變15例（11.0%）。所有患者至少做3次痰結核菌涂片、1次痰結核菌培養和纖支鏡刷檢，98例做了病理活檢，陽性結果見表1。

表1 不同取材標本發現結核菌或病理

證實支氣管結核陽性率比較［例（%）］

治療方法：全身抗癆治療：化療方案為3HRZE/6～9HRE（H異煙肼、R利福平、Z吡嗪酰胺、E乙胺丁醇，3個月強化期，6～9個月鞏固期，滿療程9～12個月），合并感染者加抗生素（如左氧氟沙星及丁胺卡那霉素等藥物）。

局部治療：136例局部霧化吸入異煙肼0.2g+丁胺卡那霉素0.2g+地塞米松2.5mg+生理鹽水5ml，2次/日；25例潰瘍壞死型和32例肉芽增殖型患者，每周1次經纖維支氣管鏡鉗夾清理干酪壞死物后，注入異煙肼0.2g，丁胺卡那霉素0.2g，治療4～8次；57例炎癥浸潤型患者每周1次經纖維支氣管鏡注入異煙肼0.2g，丁胺卡那霉素0.2g，治療4～6次；22例瘢痕狹窄型經纖維支氣管鏡行球囊擴張術，每周1次，每次擴張后徹底清理氣道內分泌物，并給與氣道內注入異煙肼0.2g，丁胺卡那霉素0.2g，治療2～4次；9例患者出現支氣管管壁軟化，經纖維支氣管鏡置入國產鎳鈦記憶合金支架。

結 果

本組3個月內癥狀緩解122例，治療半年后，116例進行復查。炎癥浸潤組：黏膜充血、水腫消失，少數瘢痕形成，管腔無狹窄；潰瘍壞死組：潰瘍愈合管腔狹窄7例（28.0%），另外，此組支氣管淋巴瘺患者干酪壞死物完全脫落，黏膜光滑，管腔無狹窄；肉芽增殖組：肉芽組織吸收，管腔狹窄15例（46.9%）；行支氣管球囊擴張的患者5例（22.1%）再狹窄。

討 論

單純性支氣管結核是指病灶主要發生于氣管、支氣管黏膜和黏膜下層的結核病，病變可侵犯致肌層，甚至軟骨，但未合并肺結核和結核性胸膜炎。其感染途徑考慮為結核桿菌直接侵入支氣管黏膜、或肺門及縱隔淋巴結干酪壞死浸潤穿破支氣管，另有結核菌沿支氣管淋巴管或血管侵及支氣管。

該病始發于20～30歲的年齡段，本組發生于該年齡段人數為62例，占總發病人數的45.6%；女性多于男性，本組男女之比1:2.09，其原因可能是女性支氣管細狹，排痰能力弱，導致含痰菌較長時間附著于支氣管壁^［2］，另有作者認為心理負擔重可促進結核的發病。另外，該病的漏診和誤診率很高，因該病起病緩慢，早期缺乏典型臨床癥狀，早期結核病只局限于支氣管黏膜，故在疾病的早期X線胸片或CT可無異常發現。本組誤診率高達65%。誤診時間1個月～5年，平均6.2個月，大多數患者延誤治療，導致支氣管狹窄、肺不張及肺功能損害，影響患者的生活質量，故單純性支氣管結核在肺部疾患診斷中值得重視。結核菌檢查是重要的確診依據，而常規痰結核菌檢查陽性率為4.3%～68.8%^［3］。本文結核菌涂片陽性和培養陽性率分別為19.1%和34.6%，而纖支鏡刷檢結核菌陽性和組織活檢證實結核率分別為56.2%和58.2%。因此纖支鏡檢查是支氣管結核確診的主要手段，臨床上對支氣管患者，尤其是有頑固性、刺激性干咳者、活動后氣促、喘鳴、不明原因咯血、胸痛、肺炎或阻塞性經有效的抗感染治療后炎癥吸收不明顯或緩慢者，應盡早做纖維支氣管鏡檢查。對原因不明的支氣管狹窄或肺及張與腫塊者應將纖維支氣管鏡列為常規檢查手段。

單純性支氣管結核的治療，除常規化療外，霧化吸入，反復鉗取壞死組織，局部注藥或支氣管介入治療，較單純化療有十分顯著的療效。特別是微波治療和球囊擴張，可迅速解除肉芽組織增生或瘢痕狹窄引起的支氣管阻塞，而且無嚴重并發癥出現。對于出現支氣管管壁軟化患者，鎳鈦記憶合金支架置入療法不失為治療支氣管結核一種安全、有效、微創獲得新方法，如何預防和治療氣道再狹窄尚需進一步探討。

參考文獻

1 朱元玉，陳文彬，編.呼吸病變［M］.北京:人民衛生出版社，2003:462.

2 王魏，王安生，莊玉輝.支氣管結核診斷治療近況［J］.中華結核和呼吸雜志，2000，5:306-307.

3 陳章，段娥英，彭道波，等.纖維支氣管鏡及灌洗液檢查對支氣管內膜結核的診斷價值［J］.中國內鏡雜志，1999，5:35-36.