妊娠合并外陰陰道炎

摘 要 滴蟲陰道炎霉菌陰道炎淋病是常見的外陰陰道炎癥，妊娠期激素水平改變，使陰道酸堿度失衡，菌群失調以及妊娠期陰道壁結構改變導致各種炎癥發病率增高。

關鍵詞 妊娠期霉菌性陰道炎 滴蟲性陰道炎 淋病

正常外陰陰道解剖結構

女性生殖器，可分為外生殖器和內生殖器兩部分，外生殖器一般是指位于恥骨聯合下緣和會陰之間所能見到的，包括陰阜、大陰唇、小陰唇、陰蒂、前庭、前庭大腺、陰道口、前庭球、陰道口、處女膜、陰道、會陰。陰道是由肌肉黏膜組成的管道，從上而下，他位于外陰部之上，子宮頸之下；從前而后，側處于膀胱之后，直腸之前。陰道是子宮的排泄管道，經過陰道，子宮排除經血，亦是女性的性交器官，同時又是分娩時產道的一部分。陰道在正常情況下沒有典型腺體、陰道有豐富的血管供應，上1/3是由子宮動脈的宮頸-陰道支供應，中1/3由膀胱下動脈供應，下1/3由直腸中動脈和陰道內動脈供應，直接圍繞陰道的是一個廣泛的動脈叢，靜脈與動脈伴行，最后流入內靜脈。

外陰及陰道的正常生態環境

陰道內菌叢不但因人而異，且隨年齡而有顯著不同。青春期前，陰道上皮萎縮，pH6～8，僅有少量革蘭陽性球菌和桿菌。青春期開始后，陰道內寄生菌增多，需氧菌有革蘭陽性的乳酸桿菌、類白喉桿菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌等，革蘭陰性的大腸桿菌等；厭氧菌有革蘭陽性的消化球菌、消化鏈球菌、乳酸桿菌和真桿菌等，革蘭陰性的類桿菌等。青春期后卵巢分泌的雌激素增加，刺激陰道上皮細胞增生，在其表層細胞中有糖原沉積，此時陰道內寄生的大量乳酸桿菌和細胞酶將糖原分解為乳酸，陰道pH下降至3.5～4.5。絕經后雌激素水平下降，陰道上皮萎縮，pH上升，外陰部寄生有表皮葡萄球菌，類白喉桿菌，此外還可能有金黃色葡萄球菌，細球菌，α-溶血性鏈球菌，乳酸桿菌，革蘭陰性桿菌和酵母菌等。潮濕的外陰部的細菌濃度遠高于干燥的皮膚部位。

正常陰道分泌物是由不同部位來源的各種不同物質成分所組成的混合物，其中最主要的液體成分是陰道壁的滲出物，宮頸管分泌的黏液，以及有外陰的前庭大腺、汗腺和皮脂腺分泌的少量黏液。主要的細胞成分有陰道鱗狀上皮細胞，少量宮頸管柱狀上皮細胞，以及陰道內寄生的各種細菌。正常陰道分泌物呈白色，絮狀，高度黏稠，不黏附于陰道壁，多沉積于后穹窿部，無腥臭味，pH≤4.5，無白細胞無念珠菌絲體或陰道毛滴蟲存在，陰道分泌物可隨體內雌激素和孕激素水平的變化而有所改變。在排卵期，因宮頸分泌的透明黏液增加，陰道分泌物相應增多，經常性交陰道壁滲液可增加，無排卵性月經，特別是雌激素水平過高而無孕激素對抗時，宮頸分泌物的白色透明黏液將顯著增加。初期到經期，絕經后以及哺乳期婦女由于雌激素水平過低，陰道黏膜萎縮，陰道分泌物顯著減少。

孕期外陰及陰道的變化

妊娠期間，母體為了適應胎兒生長發育的需要，在胎盤所分泌的激素hCG和hPL；雌激素和孕激素的影響下，全身各系統發生了一系列改變，妊娠時陰道黏膜充血；水腫，故外觀呈藍色；有時陰道黏膜下的靜脈叢顯著擴張而可形成血管瘤或靜脈曲張甚至可以破裂出血。陰道黏膜通透性高，同時子宮頸管的腺體分泌增多，故白帶增多；陰道上皮的細胞層次增多；脫落細胞增多，故白帶呈白色糊狀。陰道上皮細胞內糖原積聚，經陰道桿菌作用后變為乳酸，使陰道腔內酸度增高，這時防止細菌感染有一定的作用。大小陰唇均有色素沉著，大陰唇內血管增多，結締組織變軟，又是大陰唇外側可有靜脈曲張，使孕婦在坐位時有異物感，汗腺和皮脂腺的功能亢進，腋下和陰部皮膚皺褶處可有炎癥而引起糜爛，常不易治愈，須于產后才消退。瘙癢是較為常見的癥狀，可局限于腹部或外陰，有時全身都有瘙癢。

外陰陰道炎的特征

雖然導致外陰陰道炎癥的病原體各異，但癥狀多相似，常見的主要癥狀有陰道分泌物增多，少數有外陰瘙癢，燒灼感和性交痛。陰道發炎時，陰道分泌物的變化主要表現為分泌物量的顯著增多，外觀和黏稠度的改變以及出現魚腥樣臭味。滴蟲性陰道炎陰道分泌物綠色、大量、均質、黏度低、黏附于陰道壁，常呈泡沫狀。霉菌性陰道炎陰道分泌物白色，乳酪狀塊，黏稠、黏附與陰道壁。淋菌性外陰陰道炎，陰道分泌物為黃綠色膿性。非特異性陰道炎陰道分泌物灰色、均質、黏稠度低、黏附于陰道壁偶呈泡沫狀。瘙癢是由于表皮游離神經末梢受到刺激后的反應，一般僅限于外陰皮膚和前庭區，陰道內黏膜缺乏神經末梢，故無瘙癢感，患者往往是因外陰出現瘙癢而求治，性交痛僅在外陰有炎癥時出現，一般為淺表性交痛。

妊娠合并外陰陰道炎的治療

為了確保外陰陰道炎的治療效果，要針對病因進行治療，正確的診斷是保證治療成功的關鍵。應根據患者癥狀及白帶性狀，以及陰道壁和外陰有無病損等作出確切診斷并給予相應的治療。治療期間禁性交，避免體力勞動，不吃辛辣食物，不飲酒，內褲要寬松，忌穿不透氣的尼龍或化纖緊身褲，保持外陰局部清潔，不能用手搔抓患部，不用肥皂或其他刺激性藥水洗外陰。治療要徹底，丈夫相應同時接受治療，治療后均應定期隨訪，有復發時及早重新治療。

妊娠合并滴蟲性陰道炎，早期應避免使用甲硝唑，因為動物性實驗表明可以致畸，治療可以采用其他藥物，配合外陰、陰道擦洗，性伴侶同時治療。

妊娠合并霉菌性陰道炎，一般療效較好但容易復發。首選對孕婦與胎兒無害的制霉菌素治療。以局部治療為主，禁用口服唑類藥物。可選用達克寧栓、克霉唑陰道片，制霉菌素栓等，以7天療法效果宜。定期復查白帶常規，防止復發，以免引起羊膜炎、胎膜早破，流產、早產等不良后果發生。

妊娠合并淋病性外陰陰道炎治療比較棘手，且嚴重影響胎兒健康。可首選頭孢曲松鈉1g單次肌肉注射，加用羅紅霉素0.5g，4次/日口服，連用7～10天。治療結束后，臨床癥狀完全消失后4～7天應取宮頸分泌物涂片培養，連續3次均為陰性方為治愈。

非特異性外陰陰道炎，通常選用外用藥物為主，維婦液或聚維酮碘液沖洗。全身用藥應據病情而定，利大于弊再用。

妊娠期外陰陰道炎分泌物增加，患者門診治療，是否屬于正常現象，就在于醫生的正確診斷，若為陰道炎，治療應及時且慎重。認真做好圍產期保健，是臨床醫師的責任所在。

參考文獻

1 羅杰，主編.婦產科學［M］.北京:人民衛生出版社，2009:236.

2 張秀玲，陳琪偉，郝惟聰，麥咪康.帕治療妊娠期陰道炎90例［J］.沈陽醫學院學報，2006，8（2）:120.

3 李娟清，石一復.妊娠期陰道炎的治療［J］.中華全科醫師雜志，2006，5（12）:270.