橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療效果觀察

摘 要 目的：探討橈骨遠(yuǎn)端骨折患者手術(shù)切開(kāi)復(fù)位“T”型鋼板內(nèi)固定的治療效果。方法：采用“T”型鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折40例（觀察組），并隨機(jī)選擇同期采用閉合復(fù)位夾板外固定治療的患者40例，比較兩組術(shù)前和治療后3個(gè)月掌傾角、尺偏角及橈骨軸向縮短移位等指標(biāo)，治療后1年的臨床療效。結(jié)果：兩組治療后掌傾角、尺偏角及橈骨軸向縮短移位等指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)，但是觀察組恢復(fù)更好（P＜0.05）；治療1年后，觀察組治療優(yōu)良率為85.00%，明顯高于對(duì)照組的50.00%（P＜0.01）。結(jié)論：手術(shù)切開(kāi)“T”形鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，更有利于患者腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)，臨床效果好，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 橈骨遠(yuǎn)端骨折 手術(shù)治療 閉合復(fù)位

AbstractObjective:To observe the effect of distal radius fractures patients with open reduction and “T” plate fixed treatment.Methods:40 cases of distal radius fractures used “T” plate fixation in observation group，40 patients with closed reduction and external fixation splint treatment were randomly selected.Palmar angle，ulnar deviation and radial displacement axial shortening were compared before and 3 months after treatment，the clinical efficacy after treatment for 1 year was observed in the two groups. Results: The palm angle，ulnar deviation and radial displacement axial shortening were significantly improved after treament in the two groups of patients，and the clinical efficacy was better in observation group（P＜0.05）.The patients'cure rate in observation group was 85.00%，significantly higher than the control group with 50.00%（P＜0.01）.Conclusion: Distal radius fractures patients with open reduction and “T” plate fixed treatment is conducive to the structure and function with wrist recovery，and it is worthy of clinical application.

Key Wordsfracture of distal radius;surgery;closed reduction

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上最為常見(jiàn)的骨折之一，約占全身骨折的1/6^［1］，如果治療不當(dāng)，會(huì)造成橈腕關(guān)節(jié)和橈尺關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、正中神經(jīng)各尺神經(jīng)卡壓綜合征、以及頑固性腕關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥。2007年8月～2010年8月我們采用外科手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：本研究所有病例均來(lái)自我院住院或門診患者。40例患者采用手術(shù)治療（觀察組），男29例，女11例；年齡20～78歲，平均45.4±5.6歲；左側(cè)17例，右側(cè)23例；閉合性骨折36例，開(kāi)放性骨折4例。按AO分型：B1型4例，B2型5例，B3型12例，C1型9例，C2型6例和C3型4例。致傷原因：跌倒及高處墜落摔傷20例，交通事故傷14例，打擊傷4例和機(jī)器絞傷2例。選取同期采用手法整復(fù)小夾板外固定40例患者（對(duì)照組），男27例，女13例，年齡22～75歲；平均45.2±5.4歲；左側(cè)19例，右側(cè)21例；閉合性骨折38例，開(kāi)放性骨折2例；按AO分型：B1型5例、B2型4例、B3型13例、C1型10例、C2型5例和C3型3例。致傷原因：跌倒及高處墜落摔傷22例、交通事故傷11例、打擊傷5例和機(jī)器絞傷2例。兩組在性別、年齡、骨折類型和致傷原因等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

治療方法：觀察組采用切開(kāi)復(fù)位“T”型鋼板內(nèi)固定?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒鋪巾，開(kāi)放性骨折者要先徹底清創(chuàng)，上臂以止血帶止血。采用患肢臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉成功后，前臂置于旋后位。橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路，在橈側(cè)腕屈肌腱的橈側(cè)切一縱行切口，鈍性分離橈側(cè)腕屈肌肌腱和橈動(dòng)靜脈，分別向兩邊牽開(kāi)，部分切開(kāi)旋前方肌，充分暴露骨折端；背側(cè)切口入路于手背第3、4組伸肌腱之間作“S”形，向兩邊牽拉拇長(zhǎng)伸肌腱和指總伸肌腱，盡量在骨膜下剝離骨膜，使骨膜、腱鞘和肌腱可以一起牽拉，減少術(shù)后肌腱粘連的機(jī)會(huì)；骨折端暴露后，在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下行手法復(fù)位，根據(jù)健側(cè)肢體，恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度、橈骨應(yīng)力線、關(guān)節(jié)面的平整、掌傾角和尺偏角等，然后采用“T”型鋼板內(nèi)固定，必要時(shí)加用克氏針內(nèi)固定。清洗傷口、縫合關(guān)閉，術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始功能訓(xùn)練。對(duì)照組采用閉合復(fù)位夾板外固定。患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采用血腫內(nèi)局部麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉成功后在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下行手法整復(fù)，然后將小夾板固定于腕關(guān)節(jié)逆暴力方向位，2周后改為中立位，6周后拆除小夾板并行功能鍛煉。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前和治療后3個(gè)月，根據(jù)影像學(xué)檢查，分析患者掌傾角、尺偏角及橈骨軸向縮短移位等指標(biāo)。治療后1年，根據(jù)Dienst腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)^［2］：①優(yōu)：外形正常，功能完全恢復(fù)，無(wú)疼痛；②良：外形輕度畸形，功能恢復(fù)，無(wú)疼痛或外形正常，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度接近正常，無(wú)疼痛；③可：外形輕度畸形，仍有一定的功能障礙，無(wú)疼痛；④差：外形畸形明顯，有一定的功能障礙，時(shí)有疼痛。優(yōu)秀率和良好率為治療總有效率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料采用X²檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

治療后3個(gè)月，兩組復(fù)位質(zhì)量比較：復(fù)位前，觀察組掌傾角20.1°±3.3°、尺偏角16.5°±4.1°，橈骨軸向縮短移位8.2±3.0mm；對(duì)照組掌傾角19.8°±3.4°、尺偏角16.1°±4.3°，橈骨軸向縮短移位8.4±3.2mm；差異無(wú)顯著性（P＜0.05）。治療3月后，觀察組掌傾角7.8°±1.3°、尺偏角23.1°±5.5°，橈骨軸向縮短移位1.1±0.2mm；對(duì)照組掌傾角5.5°±1.4°、尺偏角20.1°±4.9°，橈骨軸向縮短移位2.0±0.3mm；各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組與治療前比較，各項(xiàng)指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.01）。

兩組治療效果比較：對(duì)兩組隨訪12～20個(gè)月，平均14.5±3.1個(gè)月。觀察組優(yōu)19例，良15例，中4例，差2例，優(yōu)良率85.00%；對(duì)照組優(yōu)12例，良8例，中15例，差5例，優(yōu)良率50.00%；觀察組優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。

討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折系指發(fā)生于旋前方肌近側(cè)緣以遠(yuǎn)部位的骨折，包含Colles骨折、Smith骨折和Barton骨折，約占全身骨折的1/6^［1］。骨折后，主要表現(xiàn)為腕部疼痛腫脹，尤其以掌屈活動(dòng)受限為主。當(dāng)骨折移位嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)餐叉狀畸形，即腕部背側(cè)隆起，掌側(cè)突出；尺骨莖突輪廓消失，腕部增寬，手向橈側(cè)移位等；尺骨下端突出，橈骨莖突上移達(dá)到或超過(guò)尺骨莖突水平。橈骨遠(yuǎn)端有壓痛，可觸及向橈背移位的骨折端。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面是腕關(guān)節(jié)的重要組成部分，橈骨遠(yuǎn)端發(fā)生骨折后，如果不能恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)面和干骺端力線，愈合后存在畸形，將影響關(guān)節(jié)的功能和關(guān)節(jié)疼痛，還可以出現(xiàn)肩肘關(guān)節(jié)僵直，主要由于骨折處理未能積極主動(dòng)活動(dòng)所致。Sudeck骨萎縮，或稱反射性交感性骨萎縮，表現(xiàn)在腕及手指腫脹、僵硬、皮膚紅而變薄、骨普遍萎縮，常由骨折后未能主動(dòng)鍛煉所致。

要提高橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效，關(guān)鍵在于提高骨折的穩(wěn)定性，使骨折維持在一個(gè)穩(wěn)定的位置上直到愈合；恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能的重要基礎(chǔ)是骨性結(jié)構(gòu)的解剖復(fù)位，包括橈骨的長(zhǎng)度、橈骨關(guān)節(jié)面的完整性、橈骨掌傾角和尺偏角等^［3，4］。橈骨遠(yuǎn)端骨折的傳統(tǒng)治療方法是閉合復(fù)位夾板外固定，該法對(duì)于簡(jiǎn)單、穩(wěn)定的骨折及部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，效果尚可，但是對(duì)于存在有移位的骨折，治療效果不理想，復(fù)位后再錯(cuò)位發(fā)生率高。我們采用切開(kāi)復(fù)位“T”型鋼板內(nèi)固定治療40例橈骨遠(yuǎn)端骨折，取得了滿意的效果。如，治療1年后，觀察組治療效果優(yōu)良率高達(dá)85.00%，明顯高于對(duì)照組的50.00%；正常時(shí)，橈骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面掌傾角為10°～15°，尺偏角20°～25°，復(fù)位治療后3個(gè)月，觀察組掌傾角和尺偏角更符合解剖學(xué)關(guān)系。通過(guò)對(duì)本組治療結(jié)果分析，發(fā)現(xiàn)切開(kāi)復(fù)位“T”型鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折具有以下優(yōu)勢(shì)：①切開(kāi)復(fù)位，使復(fù)位更精確，必要時(shí)加用克氏針內(nèi)固定，使復(fù)位達(dá)到解剖結(jié)構(gòu)，有利于功能和力線的恢復(fù)。②早期適當(dāng)?shù)墓δ苠憻拰?duì)手和腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)至關(guān)重要，“T”型鋼板內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)，術(shù)后關(guān)節(jié)功能鍛煉早，并對(duì)防止肌肉萎縮具有重要的意義。③手術(shù)操作簡(jiǎn)單，對(duì)骨膜血運(yùn)的影響小，有利于骨折部位的血液供應(yīng)。④“T”型鋼板設(shè)計(jì)符合橈骨遠(yuǎn)端解剖，鋼板切跡低，能與骨折端吻合密切，對(duì)軟組織刺激小，對(duì)肌腱的活動(dòng)影響小。在治療過(guò)程中，切開(kāi)的選擇要根據(jù)骨折的類型，如引起畸形的力量為掌側(cè)時(shí)，則采用背側(cè)入路；當(dāng)畸形的力量為背側(cè)時(shí)，則取掌側(cè)進(jìn)路。掌、背側(cè)入路放置內(nèi)固定板釘后，都存在引起伸肌腱磨損或斷裂的可能性，尤其是背側(cè)入路更為顯著，所以，目前多采用掌側(cè)入路^［5］。

綜上所述，橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)切開(kāi)“T”形鋼板內(nèi)固定治療，更有利于解剖復(fù)位和應(yīng)力的恢復(fù)，臨床治療效果確切，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

1 劉炯，梁勇，余學(xué)東.單臂外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折28例臨床分析［J］.貴州醫(yī)藥，2008，32（5）:460.

2 Dienst M，Wozasek GE，Seligs on D.Dynamic external fixati on fordistal radius fracture［J］.Clin Orthop Relat Res，1997，（338）:160-171.

3 宋文慧，周勁松，侯喜君.橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折手術(shù)治療的功能評(píng)價(jià)［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，37（6）:648-650.

4 耿立杰.橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2007，15（22）.

5 Al Rashid M，Theivendran K，Craigen MA.Delayed ruptures of the extensor tendon secondary to the use of volar locking compression plates for distal radial fractures［J］.J Bone Joint Surg Br，2006，88:1610-1612.