氯吡格雷治療不穩定心絞痛臨床觀察

關鍵詞 不穩定型心絞痛 低分子肝素 阿司匹林 氯吡格雷

不穩定型心絞痛（UAP）是介于穩定型心絞痛和急性心肌梗死（AMI）之間的心絞痛，是急性冠脈綜合征（ACS）的一種^［1］。目前低分子肝素和阿司匹林已成為治療UAP的標準^［2］，本研究旨在探討在低分子肝素和阿司匹林標準治療的基礎上加用新型的抗血小板的藥物-氯吡格雷治療不穩定心絞通患者100例，結果報告如下。

資料與方法

按世界衛生組織（WHO）制定的《缺血性心臟病的命名和診斷標準》，并符合衛生部制定的《心血管系統藥物臨床原則》中的冠心病心絞痛的診斷標準。2004～2008年收治UAP患者100例，男72例，女28例，年齡35～75歲，平均51.4±8.7歲，符合UAP診斷標準，排除非ST段抬高AMI（NSTEMI）。有以下情況排除：①1個月內出血史，活動性消化性潰瘍；②血小板＜100×10⁹/L；③嚴重肝、腎功能損害；④有抗凝抗血小板禁忌者。根據2000年美國ACC/AHA和歐洲心臟病學會（ESC）危險分層，本組低危36例，中危38例，高危26例。根據患者入院順序隨機分對照組和治療組。對照組50例，治療組50例，兩組在年齡、性別、危險分層等方面均具有可比性，差異無顯著性（P＞0.05）。

治療方法：對照組采用常規方法，異舒吉50mg加入5%葡萄糖或生理鹽水500ml中靜滴，低分子肝素鈣6000U，每12小時皮下注射1次，應用1周，同時給予口服阿司匹林100mg，1次/日，消心痛 10mg，3次/日，立普妥20mg，每晚1次；治療組在常規治療的基礎上加用氯吡格雷75mg，1次/日。觀察各項指標，進行療效判定。

觀察指標：用藥前后心絞痛發作頻率（次/周）、疼痛持續時間（分鐘）、心電圖、肝腎功能、血小板（PLT）、膽固醇（CHO）、低密度脂蛋白（LDL-C）、甘油三酯（TG）、C-反應蛋白（CRP）等臨床指標的變化，以及治療期間的不良反應。

療效判定標準：主要根據心絞痛發生次數，心電圖，遇到嚴重出血傾向轉上級醫院搭橋手術的停藥。①顯效：勞力型心絞痛改善＞Ⅱ級，靜息時心電圖恢復到正?；虼笾抡?；②好轉：勞力型心絞痛改善＞Ⅰ級，靜息時心電圖壓低的ST段在治療后恢復0.5mm以上但未達到正常水平，主要導聯T波變淺＞25%或T波由低平變為直立。自發型心絞痛或初發性心絞痛：①顯效：心絞痛完全控制心電圖改善同上；②好轉：心絞痛次數減少，心電圖改善。③無效：勞力型心絞痛無改善，靜息心電圖無改善，與發作前相同，統計學方法，計算用（X±S）表示，采用t檢驗。

統計學方法：采用EXCEL軟件系統進行統計學處理，所有數據均以均數±標準差（X±S）表示，根據數據資料的性質，分別采用t檢驗或X2檢驗，（P＜0.05）為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者有效率比較：氯吡格雷組顯效36例，好轉11例，無效3例，總有效率94%；對照組顯效26例，好轉13例，無效11例，總有效率78%。兩組患者總有效率的比較差異有統計學意義（P＜0.05），可見氯吡格雷組的療效優于對照組。治療服藥期間兩組患者均無特殊不適，未發現明顯不良反應，無皮膚瘀斑、胃腸道出血及肝腎功能損害等。

討 論

不穩定心絞痛與急性心肌梗塞同為急性冠脈綜合征，發病機制有相同之處，與穩定型心絞痛相比更易出現心機梗塞，據報道，大約30%的不穩定心絞痛在3個月內發生心肌梗死，所以應積極治療，目前認為發病機制為冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，誘發血小板聚集、血栓形成及冠狀動脈收縮，引起冠狀動脈不完全閉塞。近年來已肯定了抗血小板治療在UAP治療中占重要地位，阿司匹林（ASA）作為UAP的基礎抗栓治療已廣泛應用于臨床，而氯吡格雷作為新一代的二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑，能選擇性的與血小板表面腺苷環化酶偶聯的二磷酸腺苷受體結合，防止ADP介導的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體結合，產生抑制血小板聚集可減少血管內血栓形成，主要通過：①抑制ADP誘導的血小板活化；②抑制血小板釋放血清素，減少血小板膜上纖維蛋白原受體的暴露等機制來抑制血小板激活。故兩者合用能從不同的途徑抑制血小板的活化和聚集，改善UAP癥狀，減少AMI的發生；同時還能有效改善部分阿司匹林抵抗患者的預后^［3］。氯吡格雷對無ST段抬高的ACS病人有良好的作用。它可以使心血管性死亡、心?；蜃渲械穆摵辖K點顯著降低達20%，效果優于阿司匹林；因與阿司匹林作用途徑不同，兩藥合用效果更佳^［4，5］。國內有類似報道^［6］。本研究觀察到UAP患者早期應用氯吡格雷能明顯改善臨床癥狀（P＜0.05）、對改善ST段壓低明顯優于對照組（P＜0.05），本研究還觀察到治療組在觀察期間內較對照組能降低心肌梗死的發生率和死亡率，但由于樣本量少沒有達到統計學意義，且出血及胃腸道癥狀等不良反應無明顯增加，說明UAP在阿司匹林的基礎上應用氯吡格雷能產生疊加的益處，且安全性不變。

參考文獻

1 戴倩，王俊.不穩定性心絞痛治療進展［J］.疑難病雜志，2007，6（8）:505-508.

2 Theroxs P，Waters D，Qiu S，et al.Aspirin versus heparin to prevent myocardial infarction during the acute phase of unstable angina.Circulation，1998，88（5）:2045-2048.

3 趙水平，胡大一，主編.心血管診療指南解讀［M］.北京:人民衛生出版社，2004:26-88.

4 CAPRIE steering committee.Arandomized，bli nded，trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic evenls.lancet，1996，348:1329-1339.

5 The CURE Trial Investigators.Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation.N Engl J Med，2001，345:494-502.

6 柴志勇.氯吡格雷治療不穩定型心絞痛.醫學雜志，2005，14（2）:160-161.