復(fù)合式小梁切除術(shù)的臨床觀察

摘 要 目的：探討復(fù)合式小梁切除術(shù)（小梁切除術(shù)聯(lián)合絲裂霉素C及可拆除縫線）治療青光眼的效果。方法：對(duì)46例（46只眼）青光眼行復(fù)合式小梁切除術(shù)。進(jìn)行療效觀察并隨訪3～12個(gè)月。結(jié)果：術(shù)后觀察動(dòng)態(tài)眼壓、視力、前房深度、濾過泡形成及并發(fā)癥的發(fā)生率均滿意。結(jié)論：復(fù)合式小梁切除術(shù)可有效地防止術(shù)后結(jié)膜濾過泡瘢痕化及控制術(shù)后濾過水平，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是治療青光眼安全、有效的方法。

關(guān)鍵詞 絲裂霉素C 小梁切除術(shù) 可拆除縫線 青光眼

青光眼是一種常見致盲眼病之一。對(duì)青光眼的治療，目前最有效的方法是手術(shù)治療。常規(guī)小梁切除術(shù)已被廣泛接受。術(shù)后濾過泡瘢痕化、濾過過剩引起淺前房等并發(fā)癥，是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因之一。我院2008～2009年對(duì)46例（46只眼）采用絲裂霉素C（MMC）并應(yīng)用可折除縫線，臨床效果好，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：本組46例患者，男21例，女25例；年齡40～76歲，平均54歲。包括難治性青光眼9例（新生血管性青光眼1例，葡萄膜炎性青光眼4例，濾過性手術(shù)失敗青光眼4例）。慢性開角型青光眼16例，急性閉角型青光眼21例。術(shù)前平均眼壓36.75±8.20mmHg，視力光感～0.5。

手術(shù)方式：常規(guī)顯微鏡下行以角膜緣為基底，距角膜緣8～10mm的高位結(jié)膜瓣；行以角膜緣為基底3mm×4mm鞏膜瓣。根據(jù)年齡、有無虹膜紅變、筋膜厚度等情況，用浸有0.2～0.4mg/ml的MMC棉片放置于鞏膜瓣和結(jié)膜瓣下1～5分鐘后，用100～200ml平衡鹽溶液（BSS）反復(fù)沖洗與MMC接觸過的組織面。在9點(diǎn)透明角膜緣上行前房穿刺以降低眼壓。切除角鞏膜及小梁組織，做寬基底周邊虹膜切除，鞏膜瓣兩頂角各縫1針。在鞏膜瓣兩側(cè)中部各加縫1針外置可拆除縫線，線結(jié)引至上方近角鞏膜的角膜表面，兩結(jié)均為活結(jié)。前房穿刺口注入BBS液形成前房，原位縫合Tenon囊和結(jié)膜瓣。術(shù)畢結(jié)膜下注射慶大霉素2萬U，地塞米松2mg，涂四環(huán)素眼膏，包眼。

術(shù)后處理：術(shù)后第1天開放點(diǎn)眼，常規(guī)術(shù)后用復(fù)方托品卡胺散瞳，2次/日，觀察眼壓、視力、前房、濾過泡及眼部其他并發(fā)癥。術(shù)后3～14天在裂隙燈下分次拆除可拆除縫線。

統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)學(xué)方法：本組患者術(shù)前、術(shù)后眼壓比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；術(shù)前、術(shù)后的視力檢查比較，采用配對(duì)X²檢驗(yàn)。

結(jié) 果

眼壓：46例（46只眼）患者術(shù)后3個(gè)月眼壓平均13.08±4.14mmHg，與術(shù)前平均眼壓36.75±8.20mmHg相比，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，差異有顯著性意義（t11.73，P＜0.001）。

視力：術(shù)后7天患者視力：眼前指數(shù)12只眼，0.1～0.2者28只眼，0.3～0.5者6只眼。所有患者的視力均達(dá)到術(shù)前水平，與術(shù)前視力配對(duì)X²檢驗(yàn)，差異無顯著性意義（X²1.75，P＞0.05），術(shù)后3個(gè)月視力與術(shù)后7天相同。

濾過泡：濾過泡分5型，即Ⅰ型為扁平彌散型，Ⅱ型為微囊狀型，Ⅲ型為高度隆起型，Ⅳ型為局限隆起型，Ⅴ型為缺如型。術(shù)后1天，均形成功能性濾過泡（Ⅰ型和Ⅱ型），術(shù)后3個(gè)月隨訪46只眼中，46只眼有功能性濾過泡，以后隨訪未發(fā)現(xiàn)濾過泡變化。

前房：術(shù)后3天未形成前房或開成數(shù)天后又消失者均為術(shù)后淺前房。根據(jù)Spaeth分級(jí)法^［1］分為3度：淺I度為中央前房形成，周邊虹膜與角膜內(nèi)皮相接觸；淺Ⅱ度為除瞳孔區(qū)的晶狀體前囊未與角膜接觸外，其余整個(gè)虹膜面均與內(nèi)皮相貼；淺Ⅲ度為前房消失，整個(gè)虹膜面及晶狀體前囊均與角膜內(nèi)皮相貼。本組僅有6只眼在術(shù)后1天出現(xiàn)Ⅰ級(jí)淺前房，Ⅱ級(jí)淺前房3只眼，余均形成良好前房。

其他并發(fā)癥：未見前房積血、脈絡(luò)膜脫離、黃斑水腫、虹膜睫狀體炎等并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

青光眼是以其不可逆轉(zhuǎn)的視神經(jīng)損害，視野缺損及視力喪失為特征的，已被世界衛(wèi)生組織列為第一大致盲性眼病。手術(shù)是主要治療方法。盡管數(shù)年來各種新型抗青光眼手術(shù)不斷改良，但小梁切除術(shù)仍為抗青光眼的主流手術(shù)方式。小梁切除術(shù)由Gairns提出，經(jīng)Waston應(yīng)用后已被廣泛接受^［2］。而濾過泡的瘢痕形成，濾道被阻塞是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因。為此，我院應(yīng)用鞏膜板層及小梁組織切除聯(lián)合虹膜周邊切除，并應(yīng)用可拆除縫線，抗代謝藥物MMC行復(fù)合式小梁切除術(shù)^［3］。

青光眼手術(shù)失敗，其主要的原因是濾過手術(shù)部位的濾過區(qū)瘢痕化，難以建立有效的濾過通道而導(dǎo)致的^［4］。青光眼濾過手術(shù)輔助抗代謝藥物的應(yīng)用，已得到國內(nèi)外眼科學(xué)者的認(rèn)可。目前，已得到公認(rèn)并用于臨床的是MMC和5-氟脲嘧啶（5-Fu）。MMC是從頭狀鏈霉菌產(chǎn)生的抗生素混合物中分離出來的一種抗腫瘤抗生素，其作用機(jī)制是破壞DNA的結(jié)構(gòu)和功能，抑制增殖期細(xì)胞的DNA復(fù)制；并抑制DNA依賴性RNA合成，減少膠原產(chǎn)生及其血管內(nèi)皮細(xì)胞毒性作用，從而有效地抑制成纖維細(xì)胞的增殖，阻止成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原物質(zhì)。術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用MMC，可抑制鞏膜與筋膜組織之間的成纖維細(xì)胞增生，形成薄壁蜂窩狀無血管功能性后部濾過泡，提高手術(shù)成功率。

小梁切除術(shù)后淺前房是最常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，濾過強(qiáng)是其主要原因之一。若不及時(shí)處理，會(huì)引起淺前房、低眼壓，持續(xù)性淺前房引起一系列并發(fā)癥，如大皰性角膜病變、周邊虹膜前后粘連、瞳孔膜形成、并發(fā)性白內(nèi)障、低眼壓性黃斑病變、脈絡(luò)膜脫離等而使青光眼手術(shù)失敗。MMC雖然可以抑制瘢痕形成的同時(shí)，但同時(shí)也會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率。我們?cè)谛g(shù)中同時(shí)采用可拆除縫線術(shù)，將鞏膜瓣縫合嚴(yán)，能很好地控制房水外流，待前房迅速形成維持一定眼壓后，根據(jù)濾過泡大小及眼內(nèi)壓情況，以決定可拆除縫線的松緊及拆除時(shí)間。一般我們術(shù)后可拆除縫線的處理原則：術(shù)后1周內(nèi)眼壓在12mmHg，可不處理；如12mmHg，濾過泡消失，前房較深者可拆除縫線，并輕按摩眼球2～3次，如濾泡隆起，眼壓下降即停止；手術(shù)第2周以后，眼壓16mmHg者，拆除縫線^［5］。本組患者術(shù)后1天Ⅰ級(jí)淺前房6只眼，Ⅱ級(jí)淺前房3只眼，經(jīng)藥物治療3天后9只眼眼壓，前房恢復(fù)正常，在術(shù)后6個(gè)月隨診時(shí)未見異常。

抗代謝藥物在提高了濾過手術(shù)的成功率的同時(shí)，也帶來了較多術(shù)后并發(fā)癥，如角膜上皮損害、角膜潰瘍、穿孔、結(jié)膜切口滲漏、淺前房、進(jìn)行性晶狀體混濁、持續(xù)性低眼壓、黃斑囊樣水腫、巨大薄壁濾泡、脈絡(luò)膜脫離等。本組患者有10例角膜上皮點(diǎn)狀著色，在藥物治療72小時(shí)后角膜恢復(fù)正常，角膜潰瘍及穿孔均未發(fā)生。保持前房密閉，徹底沖洗，嚴(yán)格掌握MMC棉片放置時(shí)間及位置，是防止MMC并發(fā)癥的方法之一。

復(fù)合式小梁切除的優(yōu)點(diǎn)是：①迅速恢復(fù)和維持術(shù)后前房深度；②抗代謝藥物抑制濾過區(qū)瘢痕形成；③術(shù)后通過可拆除縫線的松解，能使術(shù)后房水引流量得到很好控制，解決了術(shù)后早期鞏膜縫合過密與后期濾過量過小這一矛盾，并優(yōu)于激光拆線。因激光拆線要有一定的技術(shù)和設(shè)備，基層醫(yī)院多無眼科激光設(shè)備，所以可拆除縫線在基層醫(yī)院更有優(yōu)勢(shì)。拆除時(shí)只需在裂隙燈下即可輕松拆除縫線，較激光斷線法簡單且經(jīng)濟(jì)。術(shù)中作前房側(cè)穿口，手術(shù)結(jié)束時(shí)從側(cè)穿口注入平衡鹽液恢復(fù)前房深度，有利于減少手術(shù)后淺前房的發(fā)生，并可減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。因此，較單純小梁切除術(shù)成功率高。本組采用復(fù)合式小梁切除術(shù)并發(fā)癥少，手術(shù)成功率高，是治療青光眼安全有效的方法。

參考文獻(xiàn)

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5 吳烈，等.中國中醫(yī)眼科雜志，2000（2）.