真武湯臨床應(yīng)用舉隅

關(guān)鍵詞 真武湯 尿血 癭勞 眩暈

真武湯出自東漢末期著名醫(yī)學(xué)家張仲景的《傷寒論》，原方組成：附子、茯苓、芍藥、白術(shù)、生姜。具有溫陽健脾，利水除飲的功效，主治脾腎陽虛，水氣內(nèi)停之證。在臨床用本方加減化裁治療多種疑難病癥，均取得較滿意的療效，現(xiàn)結(jié)合經(jīng)治驗(yàn)案介紹如下。

尿 血

例1：患者，男，35歲，2005年2月23日就診。主訴：血尿3個(gè)月。患者于3個(gè)月前不明誘因出現(xiàn)血尿，在某醫(yī)院住院治療1月余，查血常規(guī)、腎功、凝血酶原時(shí)間、免疫球蛋白均正常。尿常規(guī)：潛血（+++）。腎臟彩超示：雙腎囊腫并中度積水。抗感染及其他中西藥治療血尿終未消失。刻下癥：尿色淡紅，無尿頻、尿急、尿痛及小腹疼痛，面色無華，精神疲憊，腰脊酸痛，舌質(zhì)淡，苔薄白微膩，脈大而弱。證屬脾腎陽虛，氣不攝血。治宜溫補(bǔ)脾腎，固攝止血。方藥以真武湯加減化裁：炙附片（先煎）9g，茯苓12g，白芍9g，白術(shù)15g，生姜9g，狗脊9g，熟地黃9g，五味子15g，赤石脂12g。日1劑，水煎，分2次溫服。服藥6劑后，尿潛血（++），守方又服12劑，尿潛血（+）。效不更方，再服12劑諸癥消失。后以金匱腎氣丸調(diào)理，隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

按：《千金要方》云：“氣虛挾寒，陰陽不相為守，營氣虛散，血也錯(cuò)行，所謂陽虛者，陰必走是耳。”本例患者先天腎虧，日久累及后天脾陽亦虛，脾腎陽虛，氣不固攝，血溢尿路而尿血。前醫(yī)抗感染及止血等多方治療無效。明人盛啟東早有“見血休止血”的精辟見解，強(qiáng)調(diào)審因論治，治病求本。本例患者辨證施治，選用真武湯加減化裁以溫補(bǔ)脾腎，固攝止血而愈。雖未用止血之品，卻收止血之奇功。

癭 勞

例2：患者，女，46歲，2007年5月16日就診。主訴：疲乏無力伴眼瞼及兩踝部腫脹2年余，加重1個(gè)月余。患者于2年前不明誘因出現(xiàn)疲乏無力伴眼瞼及兩踝部腫脹，多次在多家醫(yī)院住院及門診治療，做尿常規(guī)、肝腎功等檢查均正常。近期查Hb 106g/L，甲狀腺功能檢查：TT3 1.9pmol/L，TT4 54pmol/L，F(xiàn)T3 7.8pmol/L，F(xiàn)T4 21pmol/L，TSH 20mU/L。心臟彩超示：少量心包積液。心電圖示：低電壓，竇性心動(dòng)過緩。診斷為：甲狀腺功能低下。間斷服用甲狀腺片治療效果欠佳。刻下癥：眼瞼及兩踝部腫脹，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，面白唇淡，神疲嗜睡，畏寒肢冷，腰膝酸軟，月經(jīng)半年未行，舌淡胖，苔白膩，脈沉細(xì)而緩。中醫(yī)診斷：癭勞。證屬脾腎陽虛。治宜溫腎助陽，益氣健脾。方藥以真武湯加減化裁：炙附片（先煎）9g，茯苓12g，白芍9g，白術(shù)15g，生姜9g，菟絲子15g，熟地黃15g，淫羊藿15g，仙茅12g。日1劑，水煎，分2次溫服。服藥6劑后，眼瞼及兩踝部腫脹開始消退，原方再服30劑，精神明顯好轉(zhuǎn)，眼瞼及兩踝部腫脹基本消失，諸癥大減。后改濟(jì)生腎氣丸維持治療。隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按：甲狀腺功能低下與國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》中的“癭勞”相對應(yīng)。前賢云“腫為水溢，脹則氣凝”，“臟寒生滿病，脾虛生氣脹”，是由于脾腎陽虛、氣血虧虛、水濕泛濫所致的虛勞類疾病。臨床多采用益氣溫陽、化痰利濕等法治療。溫陽中藥治療甲減的機(jī)理可能通過以下途徑^［1］：①改善輕、中度甲減患者殘存甲狀腺組織分泌功能，促進(jìn)激素分泌；②通過甲狀腺結(jié)合球蛋白的結(jié)合容量，增加內(nèi)源性甲狀腺素；③降低甲狀腺自身免疫抗體TGA及MCA的滴度；④促進(jìn)肝、腎等外因組織T4脫碘代謝，使之轉(zhuǎn)變成T3和rT3；⑤活躍甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞代謝功能；⑥改善和調(diào)整免疫功能；⑦減輕由甲減所致的下丘腦、心、腎等組織形態(tài)學(xué)的退行性變化。

眩 暈

例3：患者，女，52歲，2009年9月11日就診。主訴：反復(fù)發(fā)作性眩暈1年余，加重2天。患者于1年前因“感冒”后出現(xiàn)眩暈，自覺天旋地轉(zhuǎn)，不能行走，伴惡心嘔吐，心悸等癥，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療1周后逐漸緩解。但仍覺頭昏乏力，約1周后恢復(fù)正常。以后每月發(fā)作1～2次，反復(fù)發(fā)作，苦不堪言。多次門診及住院治療未愈。頭顱CT檢查，未見異常。經(jīng)顱多普勒檢查示：椎基底動(dòng)脈供血不足。頸椎X線攝片示：頸椎退行性病變。刻下癥：頭暈?zāi)垦＃裎遥ニ彳洠魏永洌募律倜拢噘|(zhì)淡，苔白膩，脈沉細(xì)無力。中醫(yī)診斷：眩暈。證屬腎精不足（腎陽虛）。治宜溫腎助陽，益氣填精。方藥以真武湯加減化裁：炙附片（先煎）9g，茯苓12g，白芍9g，白術(shù)15g，生姜9g，黃芪60g，菟絲子15g，熟地黃15g，淫羊藿15g，仙茅12g。日1劑，水煎，分兩次溫服。服藥6劑后，眩暈癥狀改善，原方再服12劑，諸癥基本消失。后以金匱腎氣丸緩圖其功，隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按：本例眩暈證屬腎精不足（腎陽虛）。腎主骨、生髓、通于腦，由于腎精虧虛，脾陽不運(yùn)，清陽不升，清竅失養(yǎng)，陰寒痰濁上乘則發(fā)為眩暈。本案以真武湯加減化裁而收殊功。方中附子大辛大熱，溫腎助陽以消陰翳為君藥，輔以茯苓、白術(shù)健脾利水，生姜溫散水氣，白芍既可和營斂陰，又可緩解姜、附等辛熱溫燥之品傷陰之弊。加入熟地黃、菟絲子以補(bǔ)腎填精，淫羊藿、仙茅加強(qiáng)溫腎助陽之力，重用黃芪以益氣升陽。諸藥合用，共湊溫陽利水，益氣填精之效。使內(nèi)壅之陰寒之邪得以溫化，被遏之清陽得以升發(fā)，清竅得養(yǎng)，眩暈自除。

《古今名醫(yī)方論》趙羽皇：“真武一方，為北方行水而設(shè)。用三白者，以其燥能制水，淡能伐腎邪而利水，酸能泄肝木以疏水故也。附子辛溫大熱，必用為佐者何居？蓋水之所制者脾，水之所行者腎也，腎為胃關(guān)，聚水而從其類。倘腎中無陽，則脾之樞機(jī)雖運(yùn)，而腎之關(guān)門不開，水雖欲行，孰為之主？故脾家得附子，則火能生土，而水有所歸矣；腎中得附子，則坎陽鼓動(dòng)，而水有所攝矣。更得芍藥之酸，以收肝而斂陰氣，陰平陽秘矣。若生姜者，并用以散四肢之水氣而和胃也。”

參考文獻(xiàn)

1 凌錫森，王行寬，陳大舜.主編.中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2001:644-645.