股骨頭置換治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的臨床探討

摘 要 目的：探討采用人工股骨頭置換治療老年骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者的療效。方法：收治12例Evans分型為Ⅲ-Ⅳ型伴骨質(zhì)疏松的老年股骨粗隆間骨折患者，均采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路人工股骨頭置換治療。結(jié)果：12例均得到隨訪，1例出院后10個月死于腦血管意外。無人工關(guān)節(jié)松動、脫位及感染。結(jié)論：采用人工股骨頭置換治療老年骨質(zhì)疏松伴不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，并發(fā)癥少，死亡率低，可明顯改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，是有效的治療方法。

關(guān)鍵詞 人工股骨頭置換 骨質(zhì)疏松 股骨粗隆間骨折

筆者自2005年1月～2009年2月采用人工股骨頭置換術(shù)治療骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折12例，取得良好療效。

資料與方法

一般資料：本組12例，男8例，女4例；年齡69～84歲。致傷原因：摔傷9例，車禍傷3例。Evans分型：Ⅲ型5例，Ⅳ型7例。受傷至手術(shù)時間：48～148小時。

手術(shù)方法：均采用腰硬聯(lián)合麻醉。側(cè)臥位，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，沿臀大肌纖維鈍性分離，距短外旋肌附著點約1cm處切斷短外旋肌，鈍性分離顯露髖關(guān)節(jié)囊并切開，取出股骨頭。擴髓后插入假體試模，整復(fù)大小粗隆和前后壁骨折塊，盡量解剖復(fù)位，用鋼絲環(huán)扎，恢復(fù)原有的骨性標(biāo)志。對于缺損的股骨距，可以采用骨水泥填充和塑形。由于股骨頸及股骨距缺損，前傾角的確定應(yīng)在屈髖、屈膝90°時在股骨髁面15°，確定合適后，插入人工股骨柄。術(shù)后常規(guī)予以抗生素，24小時后拔除引流管。在病情許可的狀態(tài)下，術(shù)后24小時即可協(xié)助患者坐于床上，并可在保護(hù)下離床站立。

結(jié) 果

所有患者手術(shù)順利，手術(shù)時間62～85分鐘，平均74分鐘，3例輸血，輸血量200～400ml，平均300ml。術(shù)后12例隨訪2～36個月，平均28個月。2例出院后10個月死于腦血管意外。無人工關(guān)節(jié)松動、脫位及感染病例。根據(jù)髖關(guān)節(jié)功能評價標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)優(yōu)良率達(dá)到85.7%。12例術(shù)后1～2個月完全或部分恢復(fù)了生活自理。

討 論

老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的特點與內(nèi)固定選擇股骨粗隆部骨折為臨床常見病，老年人由于骨質(zhì)疏松，常因跌傷即導(dǎo)致骨折。如采用非手術(shù)治療，長期臥床易發(fā)生肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等嚴(yán)重并發(fā)癥。現(xiàn)多主張對有條件的患者盡早手術(shù)治療，以獲得穩(wěn)定的復(fù)位，牢固的內(nèi)固定，使患者早日恢復(fù)患肢功能。為了降低并發(fā)癥，術(shù)后第1天即要求患者在助行器或扶拐幫助下行走。由于大多數(shù)老年病人難以做到部分負(fù)重，故內(nèi)固定應(yīng)堅強到允許近乎完全負(fù)重^［1］，但在老年骨質(zhì)疏松患者很難達(dá)到這種強度的內(nèi)固定，勢必增加臥床制動時間。隨著臥床時間的延長，并發(fā)癥的發(fā)生率會相應(yīng)增加。對伴骨質(zhì)疏松的Evans Ⅲ-Ⅳ型股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行內(nèi)固定治療，手術(shù)失敗率很高。章建華等^［2］報道了355例平均年齡為73.2歲、采用DHS治療的股骨粗隆間骨折患者，手術(shù)失敗率達(dá)到28%。主要表現(xiàn)為股骨頭穿孔、切割，骨不連接、患肢短縮以及疼痛等。筆者認(rèn)為，對于骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折的老年患者的治療，重點不在于骨折如何解剖復(fù)位和內(nèi)固定，應(yīng)該是如何使患者早期下床活動，減少并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量。George等^［3］采用人工股骨頭置換治療內(nèi)固定失敗的股骨隆間骨折44例，平均年齡78歲，10年生存率達(dá)到87.5%。人工股骨頭置換術(shù)是一種簡單、創(chuàng)傷小、有效、迅速恢復(fù)髓關(guān)節(jié)功能的手術(shù)方法，其優(yōu)越性表現(xiàn)為：能縮短臥床時間、早期負(fù)重活動，減少了因為臥床引起的并發(fā)癥和死亡率。筆者采用雙極人工股骨頭治療12例老年Evans Ⅲ-Ⅳ型股骨粗隆間骨折，優(yōu)良率達(dá)到85.7%。患者術(shù)后1～2個月完全或部分恢復(fù)了生活自理，極大地提高了老年患者的生活質(zhì)量。

老年患者術(shù)后的護(hù)理相當(dāng)重要。在病情許可的條件下，要鼓勵患者多坐，多站；多做深呼吸，護(hù)士協(xié)助扣背，咳痰，增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥。留置導(dǎo)尿者，應(yīng)定期沖洗膀胱或早期取出導(dǎo)尿管，減少泌尿系統(tǒng)感染。由于老年患者病情變化迅速，長時間臥床會出現(xiàn)各種并發(fā)癥。所以應(yīng)盡可能快地做好術(shù)前準(zhǔn)備，縮短患者臥床時間；在手術(shù)中，不強求骨折的解剖復(fù)位，這樣就會縮短手術(shù)時間，減少麻醉對患者生理狀況的影響，同時也減少了患者術(shù)中的出血；在病情許可下，術(shù)后盡可能鼓勵患者在有人扶助下早期坐床或站立^［4］。

雖然人工關(guān)節(jié)置換是治療股骨粗隆間骨折行之有效的方法，但是也不能隨意擴大其手術(shù)適應(yīng)證。筆者認(rèn)為人工關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證應(yīng)該包括：①不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折；②老年骨質(zhì)疏松患者；③骨折前無影響下肢行走的疾病；④患者能夠耐受手術(shù)。尤其是骨折的類型和患者骨質(zhì)疏松的程度，常常決定了手術(shù)方法的選擇。

參考文獻(xiàn)

1 王滿宜，楊慶銘，曾炳芳，等譯.骨折治療的AO原則.北京:華夏出版社，2005:291.

2 章建華，季衛(wèi)鋒，童培建，等.股骨粗隆間骨折DHS內(nèi)固定失敗相關(guān)因素分析.中國矯形外科雜志，2005，13（8）:577.

3 George JH，Daniel JB.Hip arthroplasty for salvage of failed treatment of intertrochateric hip fractures.J Bone Joint Surg（Am），2003，85:899.

4 尤佳，姜文學(xué).人工雙極股骨頭置換治療老年股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（8）:637.