開顱術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理體會

摘 要 目的：探討開顱術(shù)后DVT形成的原因及護(hù)理。方法：分析42例開顱術(shù)后DVT形成的原因，提出相應(yīng)的護(hù)理措施。結(jié)果：除1例患者轉(zhuǎn)院手術(shù)治療外，其他均采用非手術(shù)療法取得良好療效，無1例發(fā)生肺栓塞、遠(yuǎn)期肺功能不全及下肢深靜脈功能障礙。結(jié)論：開顱術(shù)后DVT的發(fā)生與血流滯緩、血管內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)有密切關(guān)系，系統(tǒng)的預(yù)防和護(hù)理措施能減少DVT的并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞 開顱術(shù) 深靜脈血栓 護(hù)理

下肢深靜脈血栓形成（DVT）是臨床上常見的周圍血管疾病，易并發(fā)致命性肺栓塞及遠(yuǎn)期肺功能不全，嚴(yán)重威脅著患者的健康。近年來，DVT的發(fā)病率呈上升趨勢。我科2009～2010年有42例開顱術(shù)后患者發(fā)生DVT，經(jīng)過我們分析原因，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一般資料：我科2009～2010年行開顱術(shù)224例，有42例并發(fā)DVT，發(fā)生于術(shù)后10～21天，其中男24例，女18例；年齡21～72歲；左下肢26例，右下肢16例，發(fā)生在偏癱肢體28例，高血壓腦出血術(shù)后22例，腦外傷術(shù)后16例，腦腫瘤術(shù)后4例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均有下肢腫脹、疼痛、淺靜脈擴(kuò)張、患肢皮溫增高的臨床表現(xiàn)，患肢與健肢同區(qū)域相比直徑增加＞2cm，血栓部位疼痛明顯，個別患者伴有發(fā)熱。經(jīng)血管造影、彩超或CT等輔助檢查確診。

治療方法：主要以非手術(shù)療法為主，臨床采用溶栓、抗凝、祛聚藥物來消融血栓。

結(jié) 果

除1例左下肢深靜脈多發(fā)血栓患者轉(zhuǎn)院手術(shù)治療外，其他均采用非手術(shù)療法，取得良好療效，臨床癥狀改善，腫脹、疼痛逐漸消失，經(jīng)彩超檢查證實下肢靜脈通暢，治療時間5～25天，無1例發(fā)生肺栓塞、遠(yuǎn)期肺功能不全及下肢深靜脈功能障礙。

討 論

DVT形成的原因：Vircho于1856年提出靜脈血栓形成的三大因素是血流滯緩、血管內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)，目前仍被各國學(xué)者所公認(rèn)^［1］。血流速度減慢致使血液中的細(xì)胞成分停駐于血管壁，最后形成血栓。開顱術(shù)后患者或昏迷或肢體偏癱或需臥床休息，而下肢靜脈內(nèi)存在許多靜脈竇，這些靜脈內(nèi)的血液幾乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流，下肢不活動因而易出現(xiàn)血流滯緩而發(fā)生DVT^［2］。有資料顯示，臥床2周后，DVT的發(fā)病率明顯高于臥床3天的患者^［3］。靜脈內(nèi)膜損傷因素有化學(xué)性、機(jī)械性及感染性，臨床常見原因是靜脈注射刺激性藥物，如高滲液體、某些抗生素等。本組病例均有患肢輸液的情況，而開顱術(shù)后患者常用脫水、利尿、擴(kuò)張血管等藥物，對血管有較強(qiáng)刺激，長期反復(fù)使用可造成血管壁受損，血管通透性增加，由于血管內(nèi)皮損傷可引起多種血管活性物質(zhì)釋放，導(dǎo)致血小板聚集、黏附，形成血栓。此外，嚴(yán)重創(chuàng)傷和開顱術(shù)后血管內(nèi)皮細(xì)胞會釋放大量組織因子入血，激活凝血系統(tǒng)；高血壓患者多伴有高血脂、高血糖，血液黏稠度增高；重型顱腦損傷患者一旦出現(xiàn)下丘腦損傷就會出現(xiàn)高熱、高血糖、尿崩、應(yīng)激性潰瘍等癥狀，水分丟失增加，攝入減少，導(dǎo)致血液黏稠度增加從而造成血液高凝狀態(tài)^［4］。

DVT的護(hù)理措施：我們針對以上三大因素提出了有效的預(yù)防性護(hù)理措施。詳細(xì)了解患者是否有高血壓、糖尿病及慢性心血管疾病和全身凝血功能異常，預(yù)見性地從患者飲食、病情觀察、靜脈保護(hù)、肢體活動、抗凝溶栓治療等方面進(jìn)行綜合的護(hù)理干預(yù)。

向患者及家屬講解飲食與DVT的關(guān)系，禁煙酒，給予低脂、低膽固醇、高蛋白、高纖維素飲食，保證每天足夠的飲水量，保持大便通暢，避免用力排便引起腹壓增高，影響下肢靜脈血回流。

觀察并記錄患者生命體征、神志及下肢皮溫、色澤、動脈搏動、有無水腫、淺靜脈怒張和肌肉壓痛等情況，如出現(xiàn)異常，應(yīng)警惕DVT的可能，及時通知醫(yī)生。每日測量并記錄患肢不同平面周徑的變化，并和健肢比較，列表判斷療效。肺動脈栓塞是DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病急，死亡率高，是護(hù)理的重中之重。如患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、血壓下降時，應(yīng)高度警惕肺動脈栓塞的發(fā)生，應(yīng)立即讓患者平臥、避免活動、吸氧，并立即通知醫(yī)生，配合搶救。在恢復(fù)期應(yīng)逐漸增加活動量，以促進(jìn)深靜脈再通及側(cè)支循環(huán)建立。

避免在同一部位、同一靜脈反復(fù)穿刺，持續(xù)滴注≤48小時，如局部出現(xiàn)炎癥反應(yīng)應(yīng)立即重建靜脈通道。充分了解輸入藥物的性質(zhì)，對血管壁有刺激性的藥物要給予稀釋，避免藥液外滲，除非必要，不宜加壓輸液，液體輸入不暢時不可擠壓，以免損傷靜脈內(nèi)膜，要保護(hù)血管壁的完整性^［5］。

盡早下床活動是預(yù)防DVT形成的最有效措施，向患者及家屬解釋早期進(jìn)行功能鍛煉的重要性并掌握正確鍛煉方法。臥床期間指導(dǎo)督促患者定時做下肢的主被動運(yùn)動，如足背屈、膝踝關(guān)節(jié)的伸屈、抬腿等活動，癱瘓患者由家屬配合對小腿進(jìn)行按摩，增加肌肉收縮，促進(jìn)血液循環(huán)。定時更換體位，每1～2小時1次，勿使用過緊衣物避免血液瘀滯。可穿彈力襪或用彈力繃帶包扎患肢，但不能過緊，以促進(jìn)靜脈回流。避免下肢過度外展，因為下肢過度外展，可使靜脈過度受壓瘀血，造成血液瘀積、深靜脈梗阻。保持下肢外展15°～30°，講解正確體位擺放和翻身，提高患者及家屬的護(hù)理能力。如出現(xiàn)血栓，急性期患者絕對臥床4周，患肢抬高30°，可使用患肢抬高架，使髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，每天2次將患肢放平約30分鐘；在床上進(jìn)行一切活動，避免咳嗽、深呼吸、劇烈翻身等，避免按摩、推拿患肢、以防血栓脫落，從而增加肺動脈栓塞的機(jī)會。

抗凝及溶栓治療的護(hù)理：在國外應(yīng)用肝素后改為口服抗凝劑3～6個月的抗凝療法，已被確立為DVT的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。開顱術(shù)后需長期臥床的患者，可給予低分子量肝素抗凝，預(yù)防血栓形成，須注意肝素滴入速度不能過快，用藥前應(yīng)了解患者有無出血性疾病，用藥期間監(jiān)測肝腎功能及凝血功能，用藥后觀察有無出血征象，如穿刺點、鼻腔等有無出血，有無黑便、咖啡樣或血性嘔吐物，要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙等顱內(nèi)出血征象。溶栓后患者不宜過早下床活動，患肢不能過冷過熱，以免部分溶解的血栓脫落致肺栓塞。穿刺點出血是最常見的并發(fā)癥，而顱內(nèi)出血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，護(hù)理上應(yīng)加強(qiáng)病房巡視，在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)病情調(diào)整藥物劑量和滴速，各項護(hù)理操作動作要輕柔，防止機(jī)械性損傷。本組有3例穿刺點出血，均采用加壓包扎即可止血，無顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

總之，開顱術(shù)后DVT的發(fā)生與血流滯緩、血管內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)有著密切關(guān)系。系統(tǒng)的預(yù)防和護(hù)理措施能減少DVT的并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

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