2型糖尿病并骨折患者圍手術(shù)期胰島素泵輸注諾和銳的臨床觀察(附40例報告)

摘 要 目的：探討2型糖尿病并骨折患者圍手術(shù)期胰島素泵輸注諾和銳控制高血糖的療效。方法：40例患者隨機分為CSⅡ組與MSⅡ組（各20例），均行手術(shù)內(nèi)固定術(shù)，圍手術(shù)期CSⅡ組應(yīng)用諾和銳，MSⅡ組諾和靈R，比較兩者血糖控制情況，等待手術(shù)時間，低血糖發(fā)生率。結(jié)果：兩組治療均能控制高血糖，CSⅡ組控制高血糖效果更佳（P＜0.01），縮短調(diào)整時間，降低低血糖發(fā)生率。結(jié)論：胰島素泵持續(xù)皮下注射諾和銳能迅速、有效、平穩(wěn)地控制血糖，是糖尿病患者各周手術(shù)期控制血糖的首選方案。

關(guān)鍵詞 2型糖尿病并骨折 圍手術(shù)期 胰島素治療應(yīng)用 胰島素輸注系統(tǒng)治療應(yīng)用

AbstractObjective:To find out the effect on the patients suffering from type 2 diabetes with fracture in control of high blood sugar by giving perioperative aspartinsulin infusin.Methods:Divide 40 patients at random into two groups-Group CSⅡ and Group MSⅡ（20 cases in each group）.During the perioperative period.Group CSⅡ uses aspart while Group MSⅡ novolinR.Then compare the control of high blood sugar ，the waiting time for Surgery and the rate of low blood sugar.Results:Two groups can control high blood sugar but Group CSⅡ is better （P＜0.01），Besides Group CSⅡ.can shorten the adjustment time and reduce the incidence of low blood sugar.Conclusion:Continuous subcntaneous insulin aspart Pump can control blood sugar rapidly effectively and smoothly.It is the preferred program for the patients with diabetes to control blood sugar in the perioperative period.

Key WordsType 2 diabetes and fracture.perioperative insulin therapeutic use，therapeutic use of insulin infusion system.

觀察40例糖尿病并骨折患者在圍手術(shù)期采用胰島素諾和銳持續(xù)皮下注射（CSⅡ）和每天多次胰島素諾和靈注射（MSⅡ）的方法對血糖水平控制情況，安全性等方面的差異，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一般資料：2006年1月～2010年9月收治2型糖尿病并骨折患者40例，入選標(biāo)準：①T2DM診斷符合第6版內(nèi)科學(xué)診斷標(biāo)準^［1］；②骨折患者均行X光線照片、CT等影像學(xué)診斷；③患者術(shù)前無糖尿病各類急性并發(fā)癥，手述均屬擇期手術(shù)，其中腰椎骨折4例，髖骨骨折2例，股骨頭骨折6例，其余28例均屬四肢長骨骨折，男22例，女18例，年齡38～72歲，平均66.5歲，病程2個月～15年，按自愿原則，隨機分CSⅡ（20例），MSⅡ組20例。兩組患者年齡、性別和飲食結(jié)構(gòu)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），合并高血壓者12例，合并微量蛋白尿者6例，心肌缺血者10例，經(jīng)飲食控制，口服降糖藥或曾短時間注射胰島素，血糖控制不良。

治療方法：在控制飲食糖尿病宣教基礎(chǔ)上胰島素泵CSⅡ組采用507C型胰島素泵，胰島素為諾和銳（門冬胰島素300U、3ml）綜合患者體重、血糖、應(yīng)激狀態(tài)等，胰島素總量予以0.4～0.8U/（kg·日），按總劑量45%～50%基礎(chǔ)量（BR），50%～60%為餐前大劑量，全天BR分為三個時間段：2.0～8.0，8.0～20.0，20.0～2.0。

BR值0.5～2.0U/小時，平均值1.2。三餐前大劑量6～18U/次，平均9.2U/次，在血糖控制平穩(wěn)（空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小時血糖＜8.0mmol/L）后行擇期手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后未進食階段，以胰島素泵胰島素基礎(chǔ)量，嚴密觀察血糖指標(biāo)，必要時通過胰島素調(diào)整血糖，靜脈補液按葡萄糖：胰島素4:1給予。MSⅡ組使用諾和靈R筆蕊及諾和筆皮下注射，4次/日，調(diào)整藥物用量至血糖平穩(wěn)（空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小時血糖＜8.0mmol/L）后擇期手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后未進食階段靜脈補液按葡萄：胰島素4:1給予，每天補充葡萄糖150～200g，根據(jù)血糖變化及時調(diào)整胰島素用量。術(shù)后患者飲食恢復(fù)后，兩組停用胰島素泵，兩組均予以常規(guī)皮下胰島素注射控制血糖至傷口愈合出院。

觀察指標(biāo)：兩組均用強生穩(wěn)步型血糖儀測定末梢手指血糖，7次/日（三餐前后加夜間12點血糖），觀察兩組患者血糖控制情況，血糖控制時間，低血糖的發(fā)生情況（末梢指血糖＜3.0mmol/L，有無癥狀均定義為低血糖），同時觀察傷口愈合情況。

統(tǒng)計學(xué)處理：所得數(shù)據(jù)以（X±S）表示，組間數(shù)據(jù)比較用t檢驗，低血糖發(fā)生率采用四格表資料，F(xiàn)isher確切概率法。

結(jié) 果

兩種方法均能有效地控制高血糖與治療前比較（P＜0.01），但CSⅡ組血糖達標(biāo)時間較MSⅡ組明顯縮短（P＜0.01），且血糖控制更滿意（P＜0.01），CSⅡ組無1例低血糖，MSⅡ組有6例9次發(fā)生低血糖，全部病例手術(shù)過程順利，術(shù)后病情平穩(wěn)，CSⅡ組傷口均一期愈合，MSⅡ組2例傷口延期愈合，見表1。

討 論

據(jù)報道，在中國>20歲的成年人2型糖病發(fā)病率9.7%，由此推算出在中國>20歲T2DM患者約9240萬人^［2］，>60歲者約50%糖尿病人一生中會經(jīng)受一次手術(shù)^［3］。隨著糖尿病史延長，各種并發(fā)癥逐漸增多，如骨質(zhì)疏松、微血管病變，神經(jīng)病變等，由于臟器功能低下，伴發(fā)疾病多，增加了患者術(shù)中及術(shù)后治療難度，極易產(chǎn)生并發(fā)癥導(dǎo)致死亡率上升。圍手術(shù)期，臥床、感染、疼痛及手術(shù)所導(dǎo)致應(yīng)激使用胰島素拮抗激素升高，導(dǎo)致血糖升高，同時對糖代謝障礙導(dǎo)致機體細胞吞噬功能下降，易出現(xiàn)頑固性感染，脂肪蛋白分鮮糖原異生，膠原蛋白合成減少造成傷口裂開難愈，老年糖尿病患者由于肝腎功能減退低蛋白血癥，游離胰島素增多，易發(fā)生低血糖，尤其是非感知性低血糖，從而引起腦血管意外、心律失常、心衰等嚴重后果，因此血糖控制水平可直接影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及傷口愈合，本文結(jié)果顯示CSⅡ組血糖達標(biāo)時間較MSⅡ組明顯縮短（P＜0.01），且血糖控制更滿意（P＜0.01），因為CSⅡ組給藥方式模擬生理性胰島素分泌時相同，且胰島素注射追加均易于調(diào)節(jié)可滿足無法預(yù)測胰島素需要量，更有效控制高血糖、使血糖短期內(nèi)接近正常，便于手術(shù)。本研究選用諾和銳是因為它是一種速效的重組人胰島素類似物，由于將人胰島素B鏈上第28位脯氨酸改為天冬氨酸，使其六聚體或二聚體能迅速解離成單體發(fā)揮作用，可以較好地模擬和替代餐時胰島素分泌。它具有如下特點：①起效快，皮下注射后15分鐘起效，可在餐前，餐時，甚至餐后立即注射，注射時間靈活、患者依從性好。②達峰值快，注射后15分鐘起效，30～60分鐘達到藥效高峰，符合生理性胰島素分泌時相與餐后血糖高峰時間相匹配，達到控制餐后血糖效果。③藥效維持時間短，大約3小時（2～4小時），因其藥代動力學(xué)特點與進食后人體內(nèi)源性胰島素分泌時相似，所以能夠最大限度地控制高血糖，避免低血糖發(fā)生，減少心臟血管病發(fā)病率，降低死亡率。本文中CSII組低血糖發(fā)生率（0%）較MSII組（32.5%），明顯減少（P＜0.01）。

綜上所述，CSⅡ使用方便，短期內(nèi)胰島素強化治療能有效解除胰島素抵抗^［4］。且隨時根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素用量，較MSⅡ更靈活安全、有效，是2型糖尿病患者尤其是老年患者圍手術(shù)期控制血糖首選治療方法，這與國內(nèi)類似研究結(jié)果一致^［5］。

參考文獻

1 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.

2 楊文英，等.中國人的糠尿病患病率.中國醫(yī)學(xué)論壇報，2010，3:25.

3 彭淑牖，李江濤.并存糖尿病老年病人手術(shù)體會.臨床外科雜志，2003，11（2）:68-69.

4 翁建平，李延兵，許雯，等.短期持續(xù)胰島素輸液治療對初診2型糖尿病患者胰島素B細胞功能的影響.中國糖尿病雜志，2003，11:10-15.

5 李兵魏.諾和銳與諾和靈R應(yīng)用胰島素泵控制血糖療效比較.實用糖尿病雜志，2007，3（3）:49.

表1 兩組血糖變化、血糖控制時間及低血糖發(fā)生率

注：CSⅡ組與MSⅡ組比較（P＜0.01），治療前與手術(shù)中手術(shù)進食后比較（P＜0.01）。