胰腺損傷及其并發癥的診治

摘 要 目的：探討胰腺損傷的手術治療經驗，以及胰腺損傷術后并發胰瘺、胰腺膿腫的處理經過。方法：回顧性總結2005～2010年68例胰腺損傷及并發癥的臨床資料。結果：全組治療死亡1例。結論：胰腺損傷及其并發癥的手術治療是較安全有效的。

關鍵詞 胰腺損傷 并發癥 手術

胰腺固定于后腹腔，背靠脊柱，前有腹壁，胃和橫結腸受傷的機會不多，因而胰腺損傷的機會比較少見，文獻報道只占腹部外傷的10%～20%^［1］，胰腺損傷手術后并發癥的發生率較高，一般20%～40%^［2］。

2005～2010年收治胰腺損傷患者68例，救治過程中并發胰瘺、胰腺膿腫等并發癥，現將救治經驗與教訓總結如下。

資料與方法

本組68例患者，男40例，女28例，年齡14～75歲，其余均19～56歲。閉合傷（鈍性傷）50例，開放傷（穿入傷）18例。

術中發現與處理：①損傷部位：胰體部38例，胰頸體部橫斷2例，胰頭部16例，胰尾部2例，全胰廣泛挫裂10例，胰腺損傷類型，手術方式和治療結果，見表1。

討 論

胰腺傷由于其合并傷多，位置隱蔽，發生率不高，術前、術中都易漏診。

胰腺損傷的嚴重性主要取決于：①合并傷：如腹主動脈、下腔靜脈、腸系膜上動靜脈、肝脾同時損傷，救治率極低，多死于事故現場或急診室，本組1例胰腺重損傷，來到急診室已無血壓，迅速開腹探查，術中未及處理，心臟停博，該病例死因為腸系膜上動脈損傷大出血。②主胰管有無斷裂：主胰管或其分支小管破裂或斷裂后胰液外溢，可引起腹膜炎、胰性腹水、胰瘺或胰腺假性胰腫。

胰腺損傷的治療：⑴探查：對上腹部或下胸部的鈍挫傷或穿入傷，都應想到胰腺損傷，術中都應常規作胰腺探查，將橫結腸系膜向上翻轉，即可見到胰腺下級有無瘀血，如有瘀血，即應切開胃結腸韌帶進一步仔細檢查胰腺頭、體及尾部，如有包膜下瘀斑、血腫，應切開胰包膜探查，本組有1例胰頭部血腫而未切開血腫，術后并發胰腺假性囊腫，囊腫破裂又形成胰性腹水，引流后又并發胰腺膿腫與胰瘺，經過引流痊愈。對右上腹腹膜后血腫，位于十二指腸后者應作Kocher切口，顯露出十二指腸后壁及胰頭后部，往往可發現胰十二指腸聯合損傷。⑵手術方式：根據術中所見損傷類型臨時決定。①胰腺挫裂傷：主要是出血，因而在處理胰腺挫裂傷時，應清除失去生機的胰腺組織，在結扎、縫合止血后，小網膜囊內放置乳膠管引流或雙套管引流，一旦有胰瘺形成，胰液可順利流入引流瓶中，并可準確地記錄每日引出的胰液量，如不放引流物，胰液將會流入腹腔內。②胰腺挫傷及血腫：對于挫傷及血腫，都應予以引流，包膜下血腫一定要切開，否則會發生胰腺假性囊腫、胰腺膿腫和胰瘺。血腫清除后止住出血，小網膜囊內放置乳膠管進行引流。③胰腺橫斷傷：多見于上腹部鈍挫傷，致傷物將胰腺擠壓在脊柱椎體上，主胰管與胰腺實質橫斷，本組36例，15例胰體部橫斷傷作遠端切除加脾切除術，近端Ⅰ期縫合，均治愈。21例將兩斷端對端吻合，因斷端回縮，勉強吻合后局部感染形成膿腫，在引流管內流出膿液，后又形成胰瘺，經2個月余的每天沖洗，漏出的胰液由400ml以上逐漸減少，最后自愈。

胰腺損傷的術后并發癥：胰瘺是胰腺損傷術后最常見的并發癥，發生率在20%左右^［3］。①胰瘺：本組15例，其中5例為胰頭損傷行血腫引流術后，10例胰體部橫斷傷行對端吻合術后。文獻報道胰腺傷后的胰瘺發病率相差較大，我們觀察到胰瘺多在術后進行引流手術后發生，見到引流管內有無色或淡黃色清亮的液體流出。在進食時成點滴狀流入引流瓶中，胰液作淀粉酶檢查常在1000U以上，其引流量隨損傷部位不同而異，如軀干部者約40ml/日，頭部者在1000ml/日左右。其治療方法以持續性引流為主，經較長時間才痊愈，在傷后40～400天，引流量逐日減少而痊愈，均未留任何后遺癥。②胰腺膿腫，一般認為胰腺膿腫在胰腺傷后并不多見，本組有13例，均經引流后痊愈。國外報道胰腺膿腫的病死率2%～13%，敗血癥是胰腺膿腫常見的致死原因，患者體溫持續升高，腹痛，白細胞增多，或引流管中有膿液。即使放有引流管也可有膿腫形成，13例均置有小網膜囊引流或腹腔引流，仍發生膿腫，這可能為引流管被膿塊或壞死組織等堵塞或引流部位不當，引流管未能與壞死灶或感染部位相通，以致引流不充分。CT和B超檢查，竇道造影均有助于診斷。

胰腺膿腫的治療原則為充分引流，可用沖洗、灌洗引流或再次手術清除壞死組織后引流。如胰腺廣泛壞死，應作開放引流。本組有1例在清除胰體尾部壞死組織后，置3根雙套道于小網膜囊內，并在術后持續灌洗引流，痊愈。

參考文獻

1 靳根峰.外傷性十二指腸損傷21例臨床分析［J］.中國醫藥報導，2007，4（19）:103-104.

2 陳繼紅，王平安.閉合性胰腺損傷27例外科治療［J］.中國外科誤診雜志，2006，6（4）:331-332.

3 呂昕亮，朱紅芳.朱錦德胰腺外傷26例臨床分析［J］.肝膽胰外科雜志，2007，19（3）:238-239.

表1 胰腺損傷類型手術方式及治療結果