新生兒持續肺動脈高壓80例臨床分析

摘 要 目的：探討新生兒持續肺動脈高壓（PPHN）的高危因素及肺泡表面活性物質（PS）治療PPHN的臨床效果。方法：回顧分析近3年確診80例PPHN患兒的住院經過，Logistic回歸分析新生兒持續肺動脈高壓的高危因素；同時，按照不同的治療方法將患兒分成兩組，A組（33例）用常規擴張血管藥物治療并機械通氣，B組（47例）在A組基礎上使用PS治療，觀察比較兩組的療效。結果：圍產期窒息、肺部病變等發病率明顯高于其他因素，有顯著性差異（P＜0.01，P＜0.05）；在臨床治療上使用PS的患兒臨床治愈好轉率明顯提高，與不聯合使用PS組相比較差異有顯著性意義（P＜0.05）。結論：PPHN多發生于男性足月兒，肺部病變和圍生期窒息缺氧為最常見原因，濕肺、吸人性肺炎并PPHN預后較好，而窒息、RDS、新生兒敗血癥及感染等導致的PPHN預后較差；機械通氣聯合固爾蘇是治療新生兒持續肺動脈高壓的有效方法。

關鍵詞 肺動脈高壓 高危因素 防治措施 表面活性物質 新生兒

新生兒持續肺動脈高壓（PPHN）是指生后肺血管阻力持續性增高，肺動脈壓超過體循環動脈壓，使由胎兒型循環過渡至正常“成人”型循環發生障礙，而引起的心房及（或）動脈導管水平血液的右向左分流，臨床出現嚴重低氧血癥等癥狀^［1］。PPHN并不是一種單一的疾病，而是由多種因素所致的臨床綜合征，凡能促使肺小血管痙攣、肺小動脈肌層增生、肺血管截面積減少及肺靜脈高壓的病理因素均能造成肺動脈高壓^［2］。本文將采用Logistic回歸分析方法對80例PPHN患兒發病高危因素進行分析，并探討肺表面活性物質（PS）治療PPHN的效果。

資料與方法

一般資料：2007年6月～2010年6月期間入住我院新生兒重癥監護病房（Neonatal Intensive Care Unit，NICU）診斷為PPHN的患兒共80例。其中男56例，女24例；胎齡（36.8±4.7）周；體重（2.9±1.6）kg；入院日齡＜24小時者72例（占90%）；發病時間均為生后即刻至生后24小時；足月產兒58例（72.5%），早產兒22例（27.5%）。另隨機選取同期非PPHN患兒共80例，作為對照組。

PPHN診斷標準：①出生后24小時內出現面色發紺，呼吸急促；②普通頭罩或面罩吸氧12小時不能改善青紫癥狀；③血氣分析提示低氧血癥（PaO₂＜50mmHg），伴有或不伴有高碳酸血癥（PaCO₂＞50mmHg）；④心臟彩超證實肺動脈高壓存在，即肺動脈收縮壓（PASP）＞30mmHg；同時存在血液經卵圓孔和動脈導管分流的證據，并排除器質性心臟病如房間隔缺損、室間隔缺損、法樂氏四聯癥、大血管錯位等^［1，2］。

觀察指標：記錄并分析導致PPHN發生的可能因素：孕婦身體狀況，娩出方式，孕齡；新生兒窒息、感染、呼吸窘迫綜合征（RDS）、肺炎、胎糞吸入綜合征（MAS）。對不明原因者列入原發性肺動脈高壓（PAH）。轉歸分為痊愈、好轉、死亡。

治療方法：A組患兒住院期間僅采用擴張血管藥物控制肺動脈壓，即多巴胺＋酚妥拉明按3～5μg/（kg·分）的速度以微量注射泵靜脈維持12～24小時，或首劑硫酸鎂200mg/（kg·日），半小時后用維持量50mg/（kg·日），一般連續用5～7天。

常規機械通氣采用美國Infant-Star 950型和德國babylog8000型嬰兒呼吸機。參數選擇以高通氣為主，即較高的吸氣峰壓和較低的呼氣末氣道壓，以達到過度通氣的效果。

B組患兒在應用上述藥物治療的基礎上，使用PS（固爾蘇）100mg/kg。具體方法：患兒置于遠紅外輻射保暖床上，經氣管插管后平臥將PS經氣管導管緩慢滴入，并立即予以氣囊加壓給氧1～2分鐘，以促進PS進入肺泡并防止出現暫時性的氣道阻塞。

統計學方法：所有數據均由SPSS13.0統計軟件進行統計，計數資料采用X²檢驗，計量資料組間比較采用t檢驗。采用SPSS13.0統計軟件對有差異的因素行Logistic回歸分析。P＜0.05表示有顯著性差異，P＜0.01表示極其顯著性差異。

結 果

PPHN的發生與新生兒疾病的關系：同一患兒可合并多種相關疾病。見表1。

PPHN的發生與孕母相關因素的關系。見表2。

Logistic回歸分析：以是否進展為因變量，設定否0、是1，表1和表2中數據比較結果P＜0.05的指標為自變量，通過SPSS13.0軟件進行Logistic回歸分析求解，見表3。

臨床治療結果：80例入選本研究PPHN患兒經上述治療后共痊愈34例，好轉34例，死亡12例。其中A組33例中死亡8例，病死率24.2%；B組47例中死亡4例，病死率為8.5%。兩組比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。

討 論

PPHN是新生兒出生時或出生早期肺血管正常的松弛作用發生障礙，導致肺循環阻力超過體循環阻力，未氧合血經動脈導管和（或）卵圓孔等通道異常分流人體循環，臨床表現為持續低氧血癥。介導肺血管阻力降低的因素目前尚未被完全認識，但至少包括肺的節律性擴張、氧的增加、剪力的作用（shear stress）和一系列血管活性介質介導，包括一氧化氮、前列環素（PGI2）等的釋放，如不能出現正常的肺血管阻力下降即可導致PPHN的發生^［3］。新生兒持續肺動脈高壓發生的危險因素有剖宮產、早產或超過預產期生產、孕齡較大以及黑人或亞裔母親、體重過重、糖尿病、哮喘和原發疾病等。本組資料顯示，PPHN是個多種因素作用的結果，主要發生于足月兒，男童居多，與國外報道一致^［5］。肺部病變和圍生期窒息缺氧是發生PPHN的最主要原因，肺部病變包括新生兒RDS、吸入性肺炎、濕肺、MAS及氣胸等。因此，對具有危險因素的孕婦應加強圍產期檢查與干預；當新生兒特別是足月兒，存在窒息缺氧、RDS、吸入性肺炎等肺部病變或感染、膈疝時，易發生PPHN，發現此類患兒有不易糾正的低氧血癥時，應高度警惕PPHN的發生；當患兒的心肺病變程度與臨床低氧血癥程度不成比例時，即應考慮有 PPHN的可能。及早發現予恰當的治療，能明顯減少其病死率和后遺癥發生率。

PPHN的主要病理變化在于胎兒出生后持續性的肺動脈壓力過高并始終超過左心壓力，從而造成血液持續通過卵圓孔和動脈導管的右向左分流，導致體循環中血氧含量的明顯降低。由于外源性吸氧可能會出現的過度通氣易導致動脈導管的暫時性關閉，使得過高的肺動脈壓力不能通過血液分流而釋放，因此，臨床上往往表現為患兒的青紫癥狀起伏不定、血氧濃度波動較大，常不能達到滿意的治療效果，而長期的單純高濃度吸氧還可能使Ⅱ型肺泡上皮細胞受損、表面活性物質（PS）生成不足，以及產生慢性肺功能損傷性疾病如支氣管肺發育不良綜合癥（BPD）等。許多研究表明，PPHN患兒往往存在原發或繼發性PS不足，從而使肺泡表面張力不斷增大并趨于萎陷、有效通氣面積不斷減小、通氣/血流比值進一步失調。因此，外源性PS替代療法可能通過降低肺泡表面張力、增加肺泡功能殘氣量、提高肺組織順應性、改善通氣/血流比值等途徑緩解患兒病情、提高患兒的存活率。單純擴張血管藥物治療PPHN的臨床療效不穩定，因此只能作為臨床治療的輔助方法；本組資料顯示在無NO治療條件下，機械通氣聯合應用PS可能是目前治療PPHN較為有效的方法之一，值得基層醫院今后進一步推廣。

參考文獻

1 杜立中，魏克倫，孫眉月.新生兒持續肺動脈高壓診療常規（草案）.中華兒科雜志，2002，40（7）:438-439.

2 王芳韻，金蘭中.超聲心動圖對新生兒持續肺動脈高壓診療常規［J］.中華兒科雜志，2002，18（5）:373-375.

3 杜立中.新生兒持續肺動脈高壓發病相關因素及治療進展［J］.中國實用婦科及產科雜志，2003，19（6）:327-328.

表1 PPHN的發生與新生兒疾病的關系［例（%）］

表2 PPHN的發生與孕母相關因素的關系［例（%）］

表3 PPHN患兒高危因素Logistic分析