醫生的看家本領過時了嗎

病患心中的糾結

在安徽省一家縣醫院住了整整一個星期，張先生越來越困惑：“每次我告訴管床的醫生哪里不舒服，醫生都會再開一大摞化驗單讓去檢查，怎么連觸摸一下病人都沒有？”

內蒙古的患者小王有著同樣的疑問。在當地醫院治了大半年，她的內分泌失調一直沒有好轉，托人在北京一家大醫院找到一位相熟的大夫，可大夫卻要求她先做些相關檢查再說。“難道現在的大夫不用看病人就開檢查單嗎？”

隨著持續更新的儀器設備不斷應用于臨床，檢查的數值、影像的結果越來越精確，更多的患者卻感到離醫生越來越遠，越來越搞不清楚到底是機器在看病還是醫生在看病，傳統的觸診真的過時了嗎？

作為北京協和醫學院臨床診斷學教師，曾經是北京協和醫院血液科大夫的焦力一直無法忘記自己接診過的一對農村父子。父親一臉焦慮，因為他十幾歲的兒子被老家的醫生診斷為白血病。

“白血病？”焦力看了看當地醫院的檢查結果，白細胞的數值確實比較高，孩子身上也確實有出血點，但他臉色紅潤、精神飽滿，再摸摸淋巴結、按按肝脾，都沒有異常。細問之后，焦力心里有了數。原來，孩子剛剛得過過敏性紫癜，身上自然會有出血點，而治療紫癜最常規的方法就是使用激素。在激素的作用下，患者身體儲存池里的白細胞會大量釋放，在這個時候去查白細胞，數值必然會高一些。在沒有做任何輔助檢查的情況下，焦力肯定地告訴孩子的父親：“我覺得應該不是白血病，但為了讓您放心，咱們就再做一次15元的血常規檢查。”當拿到檢測結果一切正常的報告單時，孩子的父親高興得差一點癱倒在地。

望觸叩聽

永遠是診斷的第一步

“沒有哪一位大夫會有意誤診，只是有些大夫對疾病的認識比較膚淺，臨床診斷的基本功也較欠缺。”焦力說，“輔助檢查的目的主要有兩個：一個是排除，一個是印證。無論輔助檢查的手段有多么先進，望觸叩聽都是診斷的最初一步，因為它為大夫提供的是疾病的方向和診斷的思路。”

焦力說，對于一個好醫生來講，當病人走進診室，看他（她）一眼后，心里就應該有了一定的感覺。因為人是一個整體，不同的疾病，患者會呈現出不同的精神狀態，經過觸診，大夫在腦子里就應該對患者的病情有了一個初步的判斷，然后再通過輔助檢查的客觀結果來證明自己的判斷是對是錯。

“望觸叩聽和輔助檢查都是診斷的必要手段，誰也替代不了誰。”焦力說，對于一個住院病人來說，一份完整的病歷必須包括病史、體格檢查、輔助檢查和擬診討論，而最終的確診正是來自于這樣一個缺一不可的診斷流程。醫生在診斷病人時，其實做的就是兩個工作：印象診斷和確定診斷，也就是通過問診和觸診，搜集診斷的素材，再通過輔助檢查，篩選出最終的病因。

機器會犯錯可人是活的

“輔助檢查的結果一定是正確的嗎？”北京一家大醫院內科的張大夫不禁對面前的急診科年輕大夫提出了這樣的質疑。

一大早，一位病人就找到了張大夫。病人因感冒發燒于前一天晚上來看急診，血常規結果顯示她嚴重貧血，急診大夫要求馬上輸血，可病人覺得自己并不需要輸血，但又放心不下，只好在急診室外的走廊里整整坐了一夜。張大夫看了看病人，又扒著病人的下眼皮，看了看結膜。隨后特意請檢驗科把病人前一天的血液標本復測一次，結果一切都正常，不存在貧血。

北京協和醫院教育處處長、急診科副主任王仲也認為，有些大夫太信任輔助檢查了。其實，機器也會犯錯，更何況機器還是人操作的，因此并不是所有的檢查結果來了，大夫都要接招。在臨床，大夫應該認識到，病人是活的，化驗單也是活的，當檢查結果和病人的體征不相符時，就要驗證到底是人發生了問題，還是儀器檢查發生了問題。

“輔助檢查再先進也是有限的。”北京協和醫院骨科主治醫師余可誼說，骨科很多軟組織疾病比如韌帶炎癥，拍片子、做核磁都無法顯示，只能通過找出壓痛點等最基本的物理診斷。當影像學和病人體征不符合的時候，多一個觸診的手段就可以多一分診斷的準確。

“只有醫生技術過硬，才能減少做不必要的儀器檢查。”焦力認為，少做這類檢查為患者節省醫藥費用其實還是小節省，更大的節省是避免了輔助檢查對病人身體造成的隱性傷害。往更高層次說，觸診也可以讓患者感受到醫生更多的人文關懷。

最重要的“設備”是醫生自己

焦力說，很多醫學前輩都特別珍視自己的手，因為他們認為手是醫生吃飯的家伙。一名好醫生僅憑一雙手就應該能夠發現疾病的線索，從而指引檢查的方向。越是在輔助檢查多的時候，醫生越需要這樣的方向標。

“醫生的手摸得再準，難道準得過X線機嗎？”一位剛剛參加工作的醫生對記者說，他和同學經常會討論這個問題，“沒有人認為望觸叩聽不重要，只是在檢查設備如此先進、門診病人應接不暇的今天，望觸叩聽還像以前那么重要嗎？”

“大三學臨床診斷學時，老師確實講過望觸叩聽，只是學的東西大半都忘光了。”剛剛考上北京協和醫學院研究生的小段告訴記者，她也知道望觸叩聽的重要，但同學們都忙著實習、考研、找工作，加上診斷學又是一門實踐性極強的課程，所以“真正會用手看病的人沒有幾個”。

“年輕大夫對望觸叩聽的重視確實在弱化。”王仲認為，一方面是因為儀器設備的快速發展，另一方面則是觀念的改變。但望觸叩聽依然是一個好大夫的看家本領。

在汶川大地震的醫療救援中，曾有很多大夫震驚地發現，在沒有任何輔助檢查設備的震區，一些年輕大夫不會看病了。王仲說：“醫生在任何情況下都要行醫，越是在基層，望觸叩聽的作用就越大。有儀器設備幫助醫生證實自己的思路是最好的，但醫生不能因為沒有設備就連‘診’都沒有了。”

為了引起年輕醫生對望觸叩聽的重視，北京協和醫院青年工作部部長、內科醫生吳東曾在院報上發起“物理診斷真的過時了嗎”的討論。他認為，重新強調傳統物理診斷的作用，不僅不過時，而是正當其時。望觸叩聽的技能不僅不能丟棄，反而應當不斷強化。因此，僅僅強調物理診斷的重要性是不夠的，必須改革物理診斷學的教學，為這門傳統課程注入新的生命力。

“每天面對超負荷的門診病人，要為每一位病人都做一遍完整的望觸叩聽確實是不現實的。”焦力認為，但專科醫生應當盡量為患者進行重點查體，比如心內科大夫應注重心臟聽診，消化科大夫則更注重摸肚子。但是即使是一位專科大夫，各項查體的基本功也都應該掌握，因為，只有有了基本功，醫生才能專到一個領域里去。

記者還采訪了江西、黑龍江和山東等地的多位村醫，他們告訴記者，除了聽診器等“老三樣”外，在村衛生室里，最重要的“設備”就是醫生自己。今年60歲的山東省臨沭縣曹莊鎮朱村衛生室李廣友大夫告訴記者，到目前為止，他行醫38年靠的就是手上的功夫，“現在的年輕大夫理論行，實踐差點”。

（據《健康報》）編輯/吳雨)