闌尾炎手術(shù)時(shí)機(jī)分析

摘 要 選擇闌尾炎的手術(shù)時(shí)機(jī)至關(guān)重要，是闌尾炎臨床治療非常重要的環(huán)節(jié)之一，各型闌尾炎在進(jìn)行手術(shù)前重視選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，可顯著減少術(shù)中困難，降低術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞 闌尾炎 手術(shù)切除 手術(shù)時(shí)機(jī)

闌尾炎是常見(jiàn)病，其預(yù)后取決于是否及時(shí)的診斷和治療。早期診治，患者多可短期內(nèi)康復(fù)，死亡率極低（0.1%～0.2%）；如果延誤診斷和治療可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至造成死亡。選擇闌尾炎的手術(shù)時(shí)機(jī)至關(guān)重要，是闌尾炎臨床治療非常重要的環(huán)節(jié)之一?，F(xiàn)將收治的闌尾炎患者治療情況總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：1996年3月～2010年3月間收治闌尾炎患者568例，其中急性單純性闌尾炎162例，急性化膿性闌尾炎268例，壞疽穿孔性闌尾炎81例，闌尾周?chē)撃[57例，擇期性闌尾炎62例。已行手術(shù)治療的506例，男365例，女141例，年齡5～62歲，平均32.3歲。62例經(jīng)保守治療后全部治愈出院。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：62例擇期性闌尾炎均在入院后1～3天之內(nèi)安排手術(shù)切除闌尾，162例急性單純性闌尾炎與268例急性化膿性闌尾炎均在入院后4～6小時(shí)以上至24小時(shí)之內(nèi)急診手術(shù)切除闌尾，81例壞疽穿孔性闌尾炎均在入院后4～6小時(shí)以上至10小時(shí)之內(nèi)急診手術(shù)切除闌尾（加腹腔引流28例），57例闌尾周?chē)撃[在規(guī)范應(yīng)用抗生素1周后仍有發(fā)熱、右下腹體征加重或消退不明顯等體征，在入院后8～14天之內(nèi)行膿腫引流（3例闌尾切除）手術(shù)。

結(jié) 果

568例患者全部達(dá)臨床治愈出院，手術(shù)506例中，急性化膿性闌尾炎切口感染2例，壞疽穿孔性闌尾炎切口感染5例，闌尾膿腫切口感染6例，全組無(wú)腹腔內(nèi)出血及殘余膿腫形成，無(wú)術(shù)后腸瘺、粘連性腸梗阻及闌尾殘株炎發(fā)生，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率僅為2.1%。

討 論

闌尾炎是腹部外科常見(jiàn)疾病之一，治療最有效的方法是行闌尾切除術(shù)，保守治療仍有3/4的復(fù)發(fā)率，但也由于其多發(fā)性和闌尾切除技術(shù)的相對(duì)簡(jiǎn)單性，使不少的外科醫(yī)生與患者對(duì)有關(guān)闌尾切除術(shù)的危險(xiǎn)性及較高的并發(fā)癥未引起足夠的重視，認(rèn)為闌尾炎是外科“小手術(shù)”，從而導(dǎo)致某些患者在診斷或治療上的不當(dāng)，使得部分病例失去了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)提出重視決策闌尾炎的手術(shù)時(shí)機(jī)，尤其是對(duì)急性闌尾炎入院后充分準(zhǔn)備4～6小時(shí)后再進(jìn)行手術(shù)是明智的選擇，為了減少并發(fā)癥，既要有滿意的麻醉與優(yōu)秀的手術(shù)操作，更要有完善的圍手術(shù)期處理，三者缺一不可。從重要性來(lái)講，完善的圍手術(shù)期處理較單純的手術(shù)技巧更為重要，因?yàn)閲中g(shù)期處理是從手術(shù)的整體來(lái)考慮，包含患者的體質(zhì)與精神的準(zhǔn)備、手術(shù)方案的選擇、特殊情況的處理、術(shù)后并發(fā)癥的防治等，有了這些才能確保手術(shù)的成功。否則，很可能出現(xiàn)“小手術(shù)”帶來(lái)“大麻煩”的結(jié)局。

由于闌尾動(dòng)脈系回結(jié)腸動(dòng)脈的分支是一種無(wú)側(cè)支的終末動(dòng)脈，當(dāng)血運(yùn)障礙時(shí)易導(dǎo)致闌尾壞死，在炎癥未得到及時(shí)控制時(shí)也易壞死。治療上闌尾膿腫尚未破潰穿孔時(shí)應(yīng)按急性化膿性闌尾炎處理。如闌尾穿孔已被包裹形成闌尾周?chē)撃[，病情較穩(wěn)定，宜應(yīng)用抗生素治療或同時(shí)聯(lián)合中藥治療促進(jìn)膿腫吸收消退，也可在超聲引導(dǎo)下穿剌抽膿或置管引流。如膿腫擴(kuò)大，無(wú)局限趨勢(shì)，宜先行B超檢查，確定切口部位后行手術(shù)切開(kāi)引流。切開(kāi)引流以引流為主。如闌尾顯露方便，也應(yīng)切除闌尾，闌尾根部完整者施單純結(jié)扎，如闌尾根部壞疽穿孔，可行U字逢合關(guān)閉闌尾開(kāi)口的盲腸壁。術(shù)后加強(qiáng)支持治療，合理使用抗生素。已確定是闌尾的切口選取應(yīng)是經(jīng)過(guò)痛點(diǎn)、大小適當(dāng)?shù)男鼻锌?，麥?zhǔn)锨锌谑歉共孔罱Y(jié)實(shí)的經(jīng)典切口，寧外勿內(nèi)可減輕腹腔干擾。若出現(xiàn)持續(xù)或間歇發(fā)熱、右下腹體征加重或消退不明顯、膿腫擴(kuò)大、無(wú)局限趨勢(shì)、甚至全身中毒癥狀等，應(yīng)規(guī)范應(yīng)用抗生素1周左右，在入院8～14天之內(nèi)行膿腫引流手術(shù)，方便時(shí)亦應(yīng)同時(shí)切除闌尾。對(duì)已形成炎性包塊或闌尾周?chē)撃[者原則是以保守治療為主，急于手術(shù)，弊多利少，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)在3個(gè)月左右膿腫吸收消退后再擇期手術(shù)；急性闌尾炎入院后充分準(zhǔn)備4～6小時(shí)，是以“時(shí)間換空間”為策略的實(shí)施整體性原則的基本保障，具體準(zhǔn)備包括首先選用足量有效的半日量抗生素快速靜脈輸入，使抗生素濃度在血漿及組織中迅速達(dá)到峰值；反復(fù)詢(xún)問(wèn)病史、觀察腹痛變化，進(jìn)一步確定闌尾炎診斷；準(zhǔn)確估計(jì)病理分型，術(shù)中可按照術(shù)者所設(shè)計(jì)的步驟進(jìn)行操作，不至于顧此失彼；快速補(bǔ)液可糾正大多數(shù)患者已存在的水電解質(zhì)紊亂、促進(jìn)代謝并稀釋細(xì)菌及毒素；關(guān)于慢性闌尾炎，無(wú)急性發(fā)作者較為少見(jiàn)，臨床上多為急性闌尾炎治愈后的擇期切除，我們稱(chēng)為擇期性闌尾炎。

近年來(lái)高科技輔助檢查在闌尾臨床并沒(méi)有質(zhì)的進(jìn)展，術(shù)前診斷仍需仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和系統(tǒng)的物理查體、反復(fù)觀察并參考輔助檢查來(lái)確定，查體時(shí)需注意區(qū)分固定的痛點(diǎn)以及與痛區(qū)的區(qū)別；對(duì)診斷尚不確切者仍以探查切口為宜；切開(kāi)腹膜前開(kāi)啟吸引器、紗布?jí)|入腹膜內(nèi)，布巾隔離并將腹膜外翻保護(hù)切口，免遭膿液污染；盡量器械操作，避免手套污染，膿液以吸、拭為主。不同的闌尾炎患者，其圍手術(shù)期的處理不盡相同，各個(gè)患者，都各有自己的具體內(nèi)容，臨床闌尾的這一特點(diǎn)尤為突出。我們強(qiáng)調(diào)重視決策闌尾炎的手術(shù)時(shí)機(jī)，以及一些淺顯的體會(huì)，以期更加完善闌尾炎的圍手術(shù)期管理、降低術(shù)后并發(fā)癥、加深外科功底，從患者的整體性出發(fā)，應(yīng)用系統(tǒng)性思維，相得益彰，為患者獲取最大利益。

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