臂叢阻滯羅哌卡因復合舒芬太尼的效果

摘 要 目的：探討羅哌卡因復合舒芬太尼用于臂叢神經阻滯的安全性及有效性。方法：將40例18～75歲擇期行臂叢神經阻滯麻醉的上肢手術患者用隨機雙盲法分為對照組與實驗組各20例。對照組：1%羅哌卡因10ml+0.9%氯化鈉注射液20ml；實驗組：1%羅哌卡因10ml+舒芬太尼10μg（1ml）+0.9%氯化鈉注射液19ml。比較麻醉后兩組患者生命體征、鎮痛、鎮靜、運動阻滯評分及鎮痛作用時間。麻醉前兩組患者所觀察項目差異無統計學意義（P＞0.05）。結果：麻醉前、后兩組患者生命體征差異無統計學意義（P＞0.05）。麻醉后5分鐘，1、2和4小時VAS評分實驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；麻醉10～30分鐘，實驗組鎮靜評分高于對照組，差異亦有統計學意義（P＜0.05）；兩組之間運動阻滯評分差異無統計學意義。結論：羅哌卡因復合舒芬太尼用于臂叢神經阻滯麻醉，鎮痛起效較快，作用持續時間較長，鎮靜效果較好，不良反應少，可減少靜脈鎮痛鎮靜藥的用量，提高鎮痛效果。

關鍵詞 舒芬太尼 羅哌卡因 臂叢 神經阻滯

羅哌卡因用于神經阻滯麻醉效果確切，心臟毒性小，起效時間較長。舒芬太尼是一種高選擇性的μ阿片受體激動劑，起效快，鎮痛效果是芬太尼的7～10倍，作用持續時間約為其2倍，清除半衰期約為2.5小時，不良反應小。

本實驗比較了羅哌卡因復合舒芬太尼與單純用羅哌卡因用于臂叢神經阻滯麻醉的鎮痛效果、鎮痛作用時間與鎮靜效果，旨在尋找更安全有效、作用時間長，并有一定鎮靜效果的神經阻滯麻醉方法。

資料與方法

一般資料：選擇骨科擇期行上肢手術的患者40例，年齡18～75歲，體質量47～98kg。按照美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ、Ⅱ級者入選本實驗，用隨機雙盲法分為實驗組與對照組，每組20例。排除標準：臂叢麻醉禁忌；對麻醉或阿片類藥物過敏；長期應用麻醉性鎮痛藥物；有語言障礙和精神病患者。

對照組（20例）用藥：1%羅哌卡因10ml+0.9%氯化鈉注射液20ml制成30ml混合藥液A。實驗組（20例）用藥：l%羅哌卡因10ml+舒芬太尼10μg（1ml）+0.9%氯化鈉注射液19ml制成30ml混合藥液B。兩組患者的局麻藥中均不含腎上腺素，兩組患者的性別比例、年齡、體質量及手術時間的差異無統計學意義。

麻醉方法：兩組患者均無麻醉術前用藥，入手術室后靜脈輸入乳酸鈉林格液200～300ml，用多功能麻醉監護儀連續監測心電圖、無創血壓、呼吸頻率和血氧飽和度。所有患者均由經驗豐富的麻醉醫生操作，操作方法統一。患者仰臥去枕，頭偏向對側，行臂叢神經阻滯穿刺操作。上臂、橈側、肩部手術選用肌間溝法，前臂、尺側、腕、手指手術選用腋路法。常規面罩給氧，流量為3L/分。

觀察項目：觀察并記錄兩組患者注藥后5、10、15、20、30分鐘，1、2和4小時的生命體征及鎮痛、鎮靜、運動阻滯評分。比較心電圖（ECG）、動脈血氧飽和度（SPO₂）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）和心率（HR）等指標的變化。用雙盲法進行疼痛、鎮靜和運動阻滯評分。麻醉前兩組患者所觀察項目差異無統計學意義（P＞0.05）。

鎮痛效果視覺模糊評分（VAS）：0分：無痛，10分：最痛。根據患者所感受的疼痛程度，在10cm長的直線上某一點做記號，以表示疼痛的強度和心理上的沖擊，以起點至記號處的距離長度表示疼痛的程度。

鎮靜程度Ramsay評分（1～6分）：1分：焦慮、躁動、煩躁；2分：合作、有定向力，安靜；3分：只對指令做出反應；4分：入睡，對刺激反應敏感；5分：入睡，但對刺激反應緩慢；6分：不能喚醒。

運動阻滯程度Bromage評分（0～5分）：0分：肌肉完全不能收縮；1分：肌肉可收縮，但不能移動肢體；2分：肢體可作水平移動，但不能做對抗引力的抬起動作；3分：肢體可做對抗引力的抬起動作，但不能夠克服外加阻力；4分：能做抗阻力運動，但較正常者差；5分：正常肌力。

神經阻滯滿意度評價：優：對術中刺激均無痛覺，手術順利完成；良：切皮有感覺；不痛：加少量輔助藥可以順利完成手術；差：不能耐受手術，需重新麻醉或輔助局麻。

不良反應及處理方法：出現惡心嘔吐的患者，靜脈注射昂丹司瓊4～8mg；精神緊張者，靜脈注射咪達唑侖2～5mg；心動過緩者，靜脈注射阿托品。

統計學方法：采用SPSS 10.0軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差（X±S）表示，組內比較用方差分析，組間比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者的年齡、性別、身高、體重、ASA分級和術前平均動脈壓（MAP）、HR及手術時間差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者注藥后各時間點MAP、HR、SPO₂的差異亦無統計學意義（P＞0.05）。實驗組患者在注藥后5分鐘及1、2和4小時鎮痛效果比A組好，差異有統計學意義（P＜0.05）；注藥后10分鐘至30分鐘時實驗組鎮靜效果較對照組更明顯，鎮靜評分差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組有17例患者在注藥30分鐘后手術開始時精神緊張，故給予咪達唑侖0.03～0.05mg/kg。運動阻滯效果兩組比較差異無統計學意義。麻醉滿意度比較結果顯示，對照組優者為55%，良者為45%；實驗組中優者為95%，良者為5%，見表1、2。

討 論

阿片受體既存在于中樞神經系統，也分布于周圍神經末梢。有研究^［1］將阿片類藥物與羅哌卡因結合用于臂叢阻滯，發現鎮痛起效時間縮短，作用時間延長，麻醉效果明顯改善。有文獻^［2，3］報道舒芬太尼等藥物可能經外周神經纖維突觸后膜被阿片結合蛋白直接轉運至脊髓背角發揮作用，或通過腋動脈鞘彌散到硬膜外甚至蛛網膜下腔，再作用于脊髓背角神經元^［4］發揮鎮痛的作用。

本實驗結果再次證明了上述觀點。羅哌卡因復合舒芬太尼還有較好的鎮靜效果，能減少早期鎮靜催眠藥物用量。舒芬太尼的鎮靜作用機制可能為：①舒芬太尼抑制了疼痛引起的傷害性刺激，使機體的應激反應減少；②注入神經鞘的舒芬太尼由周圍組織血管吸收入血作用于中樞神經系統直接產生中樞鎮靜作用。

綜上所述，在行臂叢神經阻滯麻醉時，用羅哌卡因復合舒芬太尼比單純應用羅哌卡因鎮痛作用起效快，時間長，鎮靜作用好，可減少鎮靜催眠藥物的用量，降低不良反應發生率，是一種安全、有效的神經阻滯方法。

參考文獻

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表1 兩組患者阻滯后疼痛評分的比較

注：與A組比，^{*>/sup>P＜0.05。}

表2 兩組患者阻滯后鎮靜評分的比較

注：與A組比，^{*>/sup>P＜0.05，**P＜0.01。}