子宮頸病變的篩查方法及其新進(jìn)展

宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤第2位，我國(guó)每年新發(fā)病例約為13.15萬(wàn)，約占世界新發(fā)病例的1/5^［1］。宮頸癌是從宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN）發(fā)展到早期癌再到浸潤(rùn)癌的一個(gè)由量變到質(zhì)變的連續(xù)發(fā)展過(guò)程，一般是10年左右^［2］，存在著一個(gè)較長(zhǎng)的、可逆轉(zhuǎn)的癌前病變期，預(yù)防宮頸癌可以通過(guò)早期篩查和早期干預(yù)來(lái)實(shí)現(xiàn)。人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染已被流行病學(xué)和生物學(xué)證明是引起宮頸癌和宮頸上皮內(nèi)瘤變的主要病因。液基薄層細(xì)胞學(xué)技術(shù)（TCT）是一種新型有效的細(xì)胞學(xué)檢查方法。本文就HPV檢測(cè)和TCT以及陰道鏡檢查在篩查宮頸病變的應(yīng)用加以綜述。

HPV及其檢測(cè)意義

HPV的分型：HPV是一類具有相似結(jié)構(gòu)異型病毒，主要侵犯皮膚及黏膜鱗狀上皮的小雙股環(huán)狀DNA病毒，為誘發(fā)宮頸癌首要啟動(dòng)因素。

迄今為止，已發(fā)現(xiàn)200多種HPV亞型，其中與人類生殖道感染有關(guān)的有40余種^［3］，據(jù)國(guó)際癌癥研究中心（IARC）統(tǒng)計(jì)，HPV感染率按型別分由多至少依次為HPVl6、18、45、31、33、58；根據(jù)其致癌性將其分為高危（致癌）型HPV、可能致癌型和低危型HPV，高危型中HPVl6、18、31、33型與宮頸癌的發(fā)病關(guān)系密切，尤以HPVl6、18兩型。在我國(guó)宮頸病變患者中主要檢出HPV 16、58、52、33、31、18、51型7種亞型。

HPV檢測(cè)的臨床意義：HPV檢測(cè)可用于宮頸癌的普查，HPV陽(yáng)性預(yù)示著宮頸高度病變的存在或?qū)?lái)有可能發(fā)展為高度病變，HPV陰性則意味著幾乎不會(huì)發(fā)生宮頸癌^［4］。我國(guó)宮頸癌HPV感染以HPVl6型和58、33型感染為主，而18型少見^［5］。有研究指出HPV DNA檢測(cè)陰性的宮頸癌，其累計(jì)無(wú)瘤生存率為100%，而HPV DNA陽(yáng)性者僅56%。Bulk等^［6］報(bào)道，HPVl6與鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生密切相關(guān)，而HPVl8則與腺癌相關(guān)，且二者又都影響鱗狀細(xì)胞癌的預(yù)后，HPVl8陽(yáng)性者，預(yù)后相對(duì)較差。在宮頸癌篩查中可以將HPV檢測(cè)作為宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的補(bǔ)充，但是否用于宮頸癌術(shù)后監(jiān)測(cè)尚需進(jìn)一步研究。

HPV感染很普遍，95%的宮頸癌前病變的患者HPV都表現(xiàn)為陽(yáng)性，僅小部分患者最終發(fā)展為宮頸癌^［7］。因此造成該方法敏感性高而特異性較低。

液基薄層細(xì)胞學(xué)技術(shù)（TCT）在宮頸病變?cè)\斷中的應(yīng)用及其優(yōu)點(diǎn)

液基薄層細(xì)胞學(xué)技術(shù)（TCT）：宮頸涂片檢查是篩查宮頸癌前病變和宮頸癌的主要手段。傳統(tǒng)的巴氏涂片假陰性率高達(dá)15%～40%。TCT是通過(guò)特殊處理去掉涂片上的雜質(zhì)，直接制成觀察清晰的薄層涂片，其診斷準(zhǔn)確性比傳統(tǒng)法高^［8］。TCT使用專門的刷樣取樣器，采集到了幾乎所有的宮頸細(xì)胞樣本，包括宮頸內(nèi)膜細(xì)胞，宮頸管內(nèi)膜細(xì)胞的存在與宮頸疾病的發(fā)生呈強(qiáng)相關(guān)，特別是對(duì)老年人，由于老年人宮頸萎縮，鱗柱交界內(nèi)移，能否采集到宮頸管內(nèi)膜細(xì)胞對(duì)診斷的靈敏度有很大影響。

TCT在CIN及宮頸癌篩查中的價(jià)值：通過(guò)早期篩查可早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌癌前病變，降低宮頸癌發(fā)病率；經(jīng)早期診斷、及時(shí)治療，早期宮頸癌的治愈率可以接近100%。FDA臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，TCT可以檢出100%的SCC，97%的HSIL，61.4%的LSIL，顯示了高度的敏感性和特異性!假陰性率僅為2.3%，對(duì)常規(guī)人群HSIL和LSIL的檢出率分別提高了59.7%和65%，TCT的假陽(yáng)性率和假陰性率比傳統(tǒng)涂片都顯著降低（P0.001和P0.2）^［9］，有關(guān)研究結(jié)果顯示，TCT與組織病理學(xué)檢查在診斷宮頸病變時(shí)存在高度正相關(guān)^［10］，通過(guò)TCT檢測(cè)宮頸癌細(xì)胞學(xué)結(jié)果與陰道鏡下活組織病理學(xué)檢查比較，TCT篩查宮頸癌的特異度 較高，制片完成后，利用剩余的細(xì)胞還可進(jìn)行HPV檢測(cè)，需要重復(fù)涂片時(shí)，患者無(wú)需返院^［11］，已成為宮頸病變篩查的重要手段。

陰道鏡檢查

陰道鏡檢查：陰道鏡是1925年由德國(guó)Hinsalman首創(chuàng)用以直接觀察宮頸上皮的改變，協(xié)助診斷早期宮頸病變的設(shè)備，開始 在歐洲和拉美部分國(guó)家應(yīng)用，我國(guó)于60年代末及70年代后，逐步在全國(guó)各大醫(yī)院應(yīng)用。陰道鏡具有強(qiáng)力光源的放大鏡，將子宮頸陰道黏膜放大10～40倍，清楚觀察到子宮頸上皮的變化，再浸以3%的醋酸溶液可以觀察到肉眼看不到的子宮頸表面的較微小病變，仔細(xì)觀察鱗-柱狀上皮轉(zhuǎn)化區(qū)的顏色，形態(tài)，及血管變化，最后涂碘著色觀察，對(duì)可疑的部位鏡下定位活檢病理診斷，可大大提高組織活檢準(zhǔn)確率。

陰道鏡檢查的臨床意義：陰道鏡檢查是CIN和早期宮頸癌重要的輔助診斷方法，能迅速鑒別肉眼看不見的宮頸病變。在陰道鏡直視下活檢，提高活檢命中率。陰道鏡檢查目前已成為婦科下生殖道疾病檢查的重要手段，尤其在宮頸疾患上。由于陰道鏡具有操作簡(jiǎn)單，對(duì)病人創(chuàng)傷小，可多人同時(shí)觀察圖像，客觀評(píng)價(jià)病變輕重，圖像清晰，診斷準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)，已得到臨床上的廣泛認(rèn)可。陰道鏡檢查對(duì)篩查宮頸早期病變的靈敏性和準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于宮頸細(xì)胞學(xué)涂片檢查，由于陰道鏡檢查仍屬直觀圖象性診斷，缺乏特異性，也有較高的假陽(yáng)性率且對(duì)于宮頸管內(nèi)的病變，陰道鏡檢查仍受到一定的限制，容易漏診。而且診斷醫(yī)師對(duì)陰道鏡圖像的識(shí)別能力也會(huì)影響到陰道鏡診斷的準(zhǔn)確性，因此對(duì)于陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常或良性圖像，而病史或涂片檢查結(jié)果可疑的患者也應(yīng)重視，需進(jìn)一步活檢，送病理檢查。與細(xì)胞學(xué)相比，陰道鏡與組織學(xué)有更高的診斷符合率，可以糾正假陰性的細(xì)胞學(xué)結(jié)果，故陰道鏡是篩查無(wú)癥狀婦女宮頸病變的有效工具。

總之，根據(jù)宮頸癌的發(fā)病情況及地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況，選擇有效的篩查手段，最新的分子生物學(xué)檢測(cè)方法具有非常廣闊的應(yīng)用前景，但從病因?qū)W方面進(jìn)行宮頸癌預(yù)防是人們期望最理想的方法，HPV疫苗等的相關(guān)研究已取得令人矚目的進(jìn)展，相信不久的將來(lái)，子宮頸癌將是人類能依靠免疫接種方法來(lái)完全預(yù)防和根除的第1位惡性腫瘤。

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