腸系膜靜脈血栓致小腸壞死誤診3例分析

關鍵詞 腸系膜靜脈 血栓 小腸壞死

腸系膜靜脈血栓形成（Mesenteric Venous Thrombosis，MVT），臨床并不常見，加上臨床醫師對本病常缺乏認識，故診斷十分困難，因此，MVT很難在術前確診。由于病情進展引起絞窄性腸梗阻、腸壞死，病情嚴重，病死率高，是一種早期難以診斷的危重急腹癥。目前臨床對該病還缺乏足夠的認識，我們共收治自1996年7月～2011年4月AMVT患者3例，現總結分析如下。

病歷資料

例1：患者，女，63歲，因“持續性腹部隱痛7天，進行性加重2天”而入院。該患者7前無明民誘因出現腹部隱痛，未進一步檢查治療。2天前腹痛突然加重，呈持續性，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，嘔吐后腹痛無緩解。發病以來無發熱、寒戰。近2天未排便、排氣。入院查體：腹略膨隆，全腹輕壓痛，以兩側為著，無反跳痛及肌緊張，移動性濁音陰性，腸鳴音弱。患者病史不詳。血常規WBC 8.6×10^{9>/sup>/L，N 0.78，HB 86g/L。腹彩超見腹腔大量積氣，肝膽未見異常，胰腺顯示不清。腹平片見腸管積氣明顯，腸腔內多個液平。空腹血糖15.6mmol/L。血尿淀粉酶正常。入院診斷；急性腸梗阻。經保守治療2天，患者腹痛減輕，腹脹癥狀明顯加重，腸鳴音消失，腹平片示腹內大量液氣平面，遂轉行剖腹探查，術中見小腸系膜血栓形成，大量小腸壞死，顏色深綠發黑。腹腔內血性滲出液約1200ml，術中切除壞死部分小腸近100cm。術后診斷：腸系膜靜脈栓塞，小腸壞死。}

例2：患者，男，65歲。因闌尾切除術后5d伴腹痛、惡心、嘔吐、腹脹，入院。5天前，曾行闌尾切除術，術后病理報告：急性化膿性闌尾炎。入院體檢：T 39.0℃，P 120次/分，R 30次/分，BP 80/60mmHg。神清，腹略膨隆，未見腸型及蠕動波。右下腹見長約5cm術后切口，未拆線，無感染表現。全腹壓痛，腹肌緊張、反跳痛，以臍周為重。移動性濁音陽性，腸鳴音消失。急查WBC 32.6×10^{9>/sup>/L，N 0.95。腹部平片見多個液平。入院診斷：闌尾炎術后，腸梗阻。剖腹探查見腹腔內約800ml淡血性混濁液。從距Treitz韌帶16cm處起至距回盲部60cm處空、回腸腸管發黑壞死，共約400cm長。術后診斷：小腸系膜動、靜脈廣泛血栓形成，腸壁出血壞死。}

例3：患者，女，73。因反復胸悶、心悸20年，夜間陣發性呼吸困難5天入院。有高血壓病、糖尿病病史10年。查體：T 6.2℃，P 72/分，R 19/分，BP 150/90mmHg。雙肺叩診呈清音，雙下肺散在濕啰音，心界不大，心率88次/分，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹平軟，全腹無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢輕度凹陷性水腫。心電圖示：心房纖顫，心室率65/分。腹軟，全腹無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢輕度凹陷性水腫。入院診斷：冠心病-心律失常型，心房纖顫。入院1周后患者出現上腹疼痛伴嘔吐，次日疼痛轉移至右下腹。查體：腹平軟，劍下壓痛，無反跳痛、肌緊張。血白細胞23.3×10^{9>/sup>/L，中性粒細胞0.85。考慮急性闌尾炎，立即行剖腹探查術。探查發現闌尾無炎癥，小腸屈氏韌帶下18cm至回腸末段腸壁呈片狀壞死，大部分小腸及右半結腸壞死。術后診斷：腸系膜靜脈栓塞，腸壞死。}

討 論

腸系膜靜脈血栓形成是一種臨床少見的急腹癥，由于其臨床表現缺乏特異性，往往延誤診斷及治療，因而死亡率較高。在基層醫院醫生中對其早期診斷認知不足，缺乏足夠的認識和警惕，更易導致誤診誤治。

繼發性MVT常見誘因:門脈高壓、腹、盆腔感染、炎癥、敗血癥，腹部腫瘤、口服避孕藥，造成高凝狀態形成MVT。本組例2發病前即有闌尾炎，例3發病前即有冠心病、心房纖顫，加之患者系老年人，血液粘滯度相對較高，容易導致血栓形成。因此當這類患者出現腹痛應高度警惕腸系膜動脈栓塞。

MVT的早期診斷非常困難，診斷平均延誤時間48～80小時^［1，2］。部分患者因腸系膜動脈反射性痙攣，易被誤診為腸梗阻，如例1。血清乳酸鹽測定在急性腸系膜血管阻塞時陽性率可達85.1%～91.4%^［2-4］，CT和彩色多普勒可早期發現腸系膜血管內的血栓，特別是門靜脈內有血栓時陽性率可達100%。但彩色多普勒易受腸內氣體的干擾，對檢查者的技術及經驗要求較高。血管造影的陽性率僅74%～77%^［3，4］，主要用于慢性門靜脈阻塞的診斷，急診患者不宜常規應用。電視腹腔鏡可清楚地顯示腸管的缺血范圍和血栓的分布情況，具有直觀的診斷價值，對局限性MVT的診斷更有明顯的優勢。

誤診原因分析：①臨床經驗不足；②沒有深入探求病因機制。下列癥狀可作為早診的參考：①腹脹，腹部隱痛不適，并有持續性加重的趨勢；②無明顯原因厭食、惡心；③腸鳴音可亢進；④腹部體征與癥狀不符，無固定壓痛點；⑤脾切除術后是該病易患因素，此時應高度懷疑本病；⑥用一般解痙、止痛藥無效；⑦白細胞和血小板計數升高。

參考文獻

1 楊杰孚.老年非瓣膜心臟病心房顫動患者血小板功能及血管性血友病因子的改變［J］.中華老年醫學雜志，2003，22（3）:l56-158.

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4 Clavien PA，Muller，C，Harder F.Treatment of mesentericin-farction［J］.BrJSurg，1987，74:500-503.

5 陶蔚澤.急性腸缺血［A］.見:Taylor，主編.潘國宗.主譯.胃腸急癥學［M］.北京:中國協和醫科大學出版社，2000:543.