小骨窗血腫清除治療高血壓腦出血72例療效分析

摘 要 目的：總結(jié)小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血臨床經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析采用小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療的72例臨床資料。結(jié)果：采用小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)的患者，死亡8例，存活64例。結(jié)論：小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)具有療效確切，創(chuàng)傷小，血腫清除徹底的優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞 高血壓 腦出血 小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)

高血壓腦出血起病急發(fā)展快，常常危脅病人的生命，及時(shí)有效地清除血腫、解除腦高壓，是治療的關(guān)鍵。2005年5月～2010年5月，我們有選擇地采用小骨窗直視下清除血腫治療患者72例，取得了較滿意的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：本組病人共72例，男40例，女32例；年齡46～72歲，平均63歲。高血壓病及動(dòng)脈硬化病史平均9年。

臨床表現(xiàn)：入院時(shí)意識(shí)狀態(tài)清醒3例，嗜睡或朦朧12例，淺中度昏迷50例，深昏迷5例，GCS計(jì)分≥5分者9例，6～9分者12例，10～12分者45例，＞12分者10例，從發(fā)病到手術(shù)時(shí)間2～72小時(shí)，其中超早期手術(shù)（≤6小時(shí)）15例，7～24小時(shí)手術(shù)20例，24～48小時(shí)手術(shù)34例，48小時(shí)后手術(shù)3例。

影象學(xué)資料：入院病人均行常規(guī)CT檢查，出血量計(jì)算方法采用多田公式計(jì)算，其中基底節(jié)區(qū)出血36例，丘腦出血8例，腦皮層下出血13例，血腫破入腦室5例，出血量為40～100ml。

手術(shù)方法及術(shù)后管理：一經(jīng)確診，對(duì)具備手術(shù)適應(yīng)癥的患者立即采用手術(shù)治療，麻醉選擇氣管插管全麻，切口選擇原則為避開(kāi)腦重要功能區(qū)、外側(cè)裂區(qū)以及血腫距頭皮最近處，切口長(zhǎng)4～6cm，呈斜形直切口，頭皮全層切開(kāi)后嚴(yán)密止血，用后顱凹牽開(kāi)器暴露顱骨，顱骨鉆孔直徑3～5cm，星狀切開(kāi)硬腦膜，先用腦穿針試穿了解血腫深度及方向，防止偏差損傷腦組織，沿腦回方向切開(kāi)皮質(zhì)達(dá)血腫區(qū)，窄腦壓板輕輕牽開(kāi)，清除血腫，嚴(yán)密止血。血腫腔內(nèi)置細(xì)引流管，硬膜復(fù)位依次縫合頭皮諸層，如合并破入腦室，同時(shí)行經(jīng)額部、側(cè)腦室外引流。術(shù)后應(yīng)用脫水止血抗感染藥物，嚴(yán)密控制血壓。血腫腔內(nèi)引流管引流2～3天后，無(wú)血性或?yàn)橄”⊙砸后w后拔除，拔管前復(fù)查CT，如有較多血腫殘留，可經(jīng)引流管注入含尿激酶2萬(wàn)～3萬(wàn)U的鹽水溶解液3～4ml，閉管2小時(shí)后開(kāi)放直至腦脊液呈淡紅色或清亮，一般需放置5～7天。

結(jié) 果

術(shù)后意識(shí)清醒時(shí)間1～3天，24小時(shí)內(nèi)清醒者40例，術(shù)后死亡8例，為合并上消化道出血2例，肺部感染3例，多器官功能衰竭3例。3天后復(fù)查CT，血腫基本清除42例，少部分殘留30例。

討 論

高血壓腦出血是神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)病和多發(fā)病，少量出血內(nèi)科保守治療，但對(duì)大量出血內(nèi)科保守治療死亡率高、預(yù)后差。對(duì)于出血量較大者（>30ml），近年來(lái)多主張行手術(shù)治療^［1］，手術(shù)的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓、使受壓的神經(jīng)原有恢復(fù)的可能，防止和減少出血后的一系列繼發(fā)性病理改變。

目前常用的手術(shù)方式有：①經(jīng)皮顱骨鉆孔血腫穿刺抽吸術(shù)，其操作方便，局麻下即可施行，特別適宜年老危重患者的急診搶救，但存在不能直視，易損傷腦表面血管造成新的出血灶，單純穿刺僅能抽出液態(tài)血液，對(duì)于血腫清除有限，且不能止血。②大骨瓣開(kāi)顱血腫清除，雖然視野開(kāi)闊，操作方便，止血徹底，但手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)病人恢復(fù)不利，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大。

我們選用小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，兼有兩者之優(yōu)點(diǎn)^［2，3］，切口適中，損傷較小，視野清楚，止血可靠，血腫清除滿意，既能及時(shí)有效的清除血腫，減低顱內(nèi)壓，緩解血腫對(duì)腦組織的壓迫，又能達(dá)到減少組織損傷的要求，是值得提倡的術(shù)式，尤其在基層神經(jīng)外科有很大的應(yīng)用價(jià)值，但對(duì)發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，腦水腫明顯，特別是合并腦疝者，要果斷行骨瓣開(kāi)顱，清楚血腫，去骨瓣減壓。在具體操作中，要嚴(yán)格做到只吸血腫不吸血腫壁，認(rèn)真仔細(xì)有技巧性的止血，一般均沒(méi)必要中途更改手術(shù)方式。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，腦出血病人發(fā)病后就醫(yī)時(shí)間同樣直接影響療效，高血壓性腦出血多為短暫性出血，血腫擴(kuò)大多發(fā)生在6小時(shí)內(nèi)尤其是3小時(shí)內(nèi)。出血點(diǎn)周圍局部的腦組織首先受到動(dòng)脈血流的沖擊產(chǎn)生原發(fā)性損害，繼而出現(xiàn)腦內(nèi)血腫形成，局部高壓引起周圍腦組織受壓移位、缺血、水腫和壞死，及早手術(shù)有利于減輕腦組織損傷^［4］。結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)時(shí)間易掌握在出血后24小時(shí)內(nèi)，當(dāng)然最佳時(shí)間是早期或超早期（3～6小時(shí)），但其技術(shù)要求更高，需嚴(yán)密止血，否則再出血可能性較大。手術(shù)操作時(shí)間控制<2小時(shí)，縮短腦組織受牽拉時(shí)間，減少手術(shù)對(duì)腦組織的損傷。

術(shù)后呼吸道的管理亦很重要，保持呼吸道通暢，防止腦缺氧，危重病人如深昏迷、腦疝病人估計(jì)短時(shí)間難以蘇醒，應(yīng)及早氣管切開(kāi)。病人不能耐受氣管導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除，防止管道刺激血壓升高，繼發(fā)出血。

嚴(yán)格血壓管理，由于高血壓腦出血是高血壓病在腦部的突出表現(xiàn)，因此術(shù)前術(shù)后應(yīng)妥善控制全身的血壓，血壓過(guò)高可誘發(fā)再出血，過(guò)低則引起腦灌注不良，并發(fā)心腦缺血，術(shù)中關(guān)顱前應(yīng)暫時(shí)把血壓回升到較高水平（收縮壓180mmHg，維持5～10分鐘）觀察有無(wú)出血，術(shù)后要應(yīng)用硝普鈉或硝酸甘油控制血壓，在130～150/90～100mmHg，能進(jìn)食后才改服口服降壓藥物，嚴(yán)密觀察血壓，防止血壓驟升驟降。

參考文獻(xiàn)

1 王忠誠(chéng)，神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:336-338.

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3 翟思田.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫引流術(shù)治療高血壓腦出血（附80例報(bào)道）.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2007:6.

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