膈肌損傷20例的治療體會

摘 要 目的：探討對膈肌損傷的早期確診和治療的措施。方法：回顧20例膈肌損傷的診治，左側膈肌破裂15例，右側5例。經左胸手術修補14例，經右胸5例，經腹1例。結果：20例均痊愈出院，無并發癥。結論：左側膈肌損傷多數根據臨床檢查、胸片、CT等多能早期確診，手術可經胸或腹進行修補，右側膈肌損傷早期常不易發現，剖胸或剖腹探查時應常規檢查有無膈肌損傷。

關鍵詞 膈肌損傷 膈疝 胸腔閉式引流術

資料與方法

一般資料：20例膈肌損傷患者，男18例，女2例，年齡21～55歲，閉合性胸外傷13例，胸部刀刺傷7例，左側膈肌破裂15例，右側膈肌破裂5例，受傷至確診時間6小時～12天。合并肋骨骨折13例，均有不同程度的血胸或血氣胸。6例入院時X線胸片高度懷疑膈肌破裂，5例胸部刀刺傷胸片僅見液氣胸，因胸腔閉式引流時引流出食物殘渣而確診4例，因胸腔閉式引流未引出液體而CT檢查確診1例。1例見部分大網膜經胸壁刀口脫出而確診。2例入院時左肺野可聞及腸鳴音，CT檢查考慮左膈肌破裂，腹腔內容物疝入胸腔。5例右膈肌破裂均為剖胸探查時或胸腔鏡探查發現而確診。

治療方法：均在氣管插管靜脈復合麻醉下手術。20例中經左胸切口14例，右胸切口5例，腹部切口1例，術中見膈肌裂口3～8cm。行胃修補術13例，5例右膈肌破裂病人的肝臟均未疝入胸腔，其合并肝臟損傷3例。左膈肌裂開大網膜疝入胸腔1例。膈肌裂口用“7”號絲線單純“8”字形間斷縫合或重疊縫合。

結 果

15例左側膈肌破裂者均在術前充分檢查確診后經胸或經腹手術予以修補，5例右側膈肌破裂均因右側肋骨斷裂嚴重及活動性出血等行右側剖胸探查時發現而予以修補，術后療效滿意，病人恢復較好，治愈后出院。

討 論

膈肌損傷多是在胸腹兩個體腔同時受大面積沖擊力作用時而引起的膈肌撕裂，多發生于左側，右側受寬而厚的肝臟保護，較少發生破裂，刀刺傷者部位多為下胸壁，經胸腔刺入腹腔。膈肌損傷可影響呼吸循環功能，甚至使腹腔臟器發生移位、扭轉、穿孔、壞死、胸腔嚴重感染等，因此及時診斷至關重要。病人的主訴和體檢對診斷膈肌損傷幫助較小， 胸部X線檢查是最有價值的檢查，但早期胸片有可能改變不大或醫生未能正確識別，忽略膈肌損傷而延誤診治。因此下列幾種情況應注意有無膈肌損傷：①嚴重的胸腹部外傷，尤其下胸部與上腹部之間的銳器傷，結合傷口、傷道方向、深度判斷有無膈肌損傷；②急性創傷出現呼吸困難，一側胸廓飽滿，叩診呈鼓音或實音，呼吸音消失，聞及腸鳴音，應除外膈肌損傷；③腹部外傷后出現舟狀腹，應警惕是否膈肌損傷所致；④胸部閉合性創傷后傷側胸痛并向同側肩部放射首先應考慮膈肌損傷；⑤胸部刀刺傷后出現劇烈上腹痛、嘔血等消化道癥狀，是膈肌損傷胃疝入胸腔后的主要表現；⑥胸部X線檢查膈肌抬高模糊，患側胸腔內出現邊界清晰的不透亮區或片狀密度增高影中見到大小不等類圓形透亮區或有液氣平面，多為膈疝的典型X線表現；⑦左側胸腔閉式引流術后引流出酸臭味液體及食物殘渣，常是胃疝入胸腔并破裂所致；⑧X線提示左側血胸作胸腔閉式引流僅少量血液引出或幾無液體引出者應警惕左膈肌損傷大網膜疝入胸腔。對可疑者應行CT檢查或胃管內注入造影劑檢查，CT檢查多可確定疝的位置及疝出組織性質。

創傷性膈肌破裂由暴力所致，膈肌運動及胸腔負壓與腹腔的壓力差，使腹腔臟器擠入胸腔，發生膈疝。傷側肺臟受壓迫、縱隔移位造成循環呼吸功能障礙，疝入臟器甚至會出現梗阻、絞窄及壞死。膈肌破裂多見于左側，與肝臟在右側的緩沖保護作用有關。膈肌損傷致傷機制復雜，但凡膈肌損傷病人病情均較重，常為多個臟器的復合損傷，傷情判斷困難，容易造成漏診與誤診。膈肌損傷常裂口小，疝入臟器少，癥狀不明顯也是臨床上常造成漏診及誤診的主要原因，剖胸或剖腹探查時對膈面的檢查成為必要。尤其是右側膈肌損傷因有肝臟的保護，腹腔臟器不易疝入胸腔，臨床上不易發現，而膈肌裂口未經修補常不易自行愈合，故若有懷疑可以做胸腔鏡檢查明確或除外，明確者可直接在胸腔鏡下修補。