乙型肝炎的垂直傳播及預防

關鍵詞 病毒型肝炎 乙型肝炎 垂直傳播 HBV攜帶者

病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起、以肝實質細胞變性、壞死為主要病變的一組傳染病，具有傳染性強、傳播途徑復雜、流行面廣泛、發病率高的特點臨床上主要表現為乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、肝腫大及肝功能損害，部分患者可有黃疸及發熱，隱型感染較多見。病毒性肝炎分甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）、戊型（HEV）、庚型（HGV）及輸血傳播型肝炎（TTV）7個類型，其中以乙型肝炎最常見。

對乙型肝炎的治療，目前尚無特效抗病毒藥物，是對我國危害最嚴重的傳染病之一，病毒性肝炎在孕婦中較常見，是肝病和黃疸的最常見原因。上一代將肝炎病毒傳播到下一代，稱為垂直傳播。

在我國人群中，HBsAg陽性率達10%以上，無干預的母嬰HBV傳播造成人群中眾多的HBsAg攜帶者及慢性乙型肝炎、肝硬化、甚至是肝癌。因此，關于HBV母嬰傳播的預防問題是目前產科、兒科、傳染科共同關注的問題，更是血HBsAg陽性孕產婦及家庭事關重大的問題；流行病學已證實，人群中HBsAg（陽性）攜帶者50%來自母嬰垂直傳播。在我國，HBsAg攜帶者或乙型肝炎母親所生嬰兒1年內HBV感染率為51.%～85.3%，多數學者認為HBeAg循環血液中HBV-DNA水平在母嬰垂直傳播中起重要作用；HBeAg（+）母親的嬰兒85%～90%在出生的前幾個月被HBV感染，多呈慢性攜帶者，以后也易發生肝硬化、原發性肝癌。

HBsAg（+）母親血液中HBsAg濃度愈高，其嬰兒受感染的可能性也越大；HBeAg、HBsAg均陽性母親的嬰兒幾乎100%被HBV感染，抗Hbe（+）的母親所生嬰兒被HBV感染的可能性小，而且不會轉成慢性乙肝攜帶者；HbsAg（-）母親所生嬰兒往往無圍產期HBV感染。

感染了HBV而無自覺癥狀和陽性體征，肝功能化驗正常者，稱為HBV攜帶者，其中有的肝穿刺活檢肝組織有病變，有的則完全正常，完全正常著稱為健康攜帶者。人體感染了HBV多數人可以通過自身的免疫力將HBV消除，但有約人口10%的人抵抗力弱，轉成了HBV慢性攜帶者，孕婦的慢性攜帶率與此相同;在我國母嬰垂直傳播引起的HBV感染約占嬰幼兒感染的1/3。

HBV母嬰垂直傳播的途徑

宮內傳播：①胎盤傳播：普遍認為HBV宮內感染為胎盤傳播所致，但目前傳播的機理不清，一般認為胎盤屏障受損或通透性增強引起母血滲漏造成。②精子傳播：體外實驗證明，正常人活精子能俘獲HBV-DNA，被俘獲的HBV-DNA在精子內的分布位置與乙肝患者精子相同，如果與卵子結合的精子攜帶HBV-DNA，則有可能通過精子傳播。③單個核細胞傳播：單個核細胞為為免疫活細胞的集合體，在集體免疫應答中其重要作用，所以感染的單個核細胞可能在病毒致病、傳播方面均有作用；妊娠期間少量的白細胞可通過胎盤屏障，故HBV感染的單個核細胞可能成為HBV宮內傳播的重要途徑。

產時感染：大量的流行病學資料顯示，HBV母嬰傳播的途徑尚有產時通過產道吞咽含有HBsAg的母血、羊水、陰道分泌物、糞便，或在分娩過程中，因子宮收縮使胎盤絨毛血管破裂，致使少量出血滲入胎兒血循環引起。HBsAg陽性母親血液滲漏入胎兒血循環幾率和產婦分娩時間長短密切相關；只要有10-8ml含HBV的血液進入胎兒體內既可引起新生兒的感染。

分娩后傳播：分娩后傳播與母親唾液及母乳喂養有關，有學者對HBV感染的37對母兒配對研究，發現新生兒胃內容物HBsAg檢出率為95%，而乳汁為70%，臍血為50%，羊水為33%。

HBV宮內感染的診斷及檢測意義

區別宮內感染、分娩期感染及產后感染是很重要的，尤其是明確宮內感染，應較早予以干預、決策、對策，明確產時、產后感染應進行預防性干預。目前HBV的宮內感染的感染有較大的困難，臍血HBsAg（+）并不能代表HBV宮內感染（可能為污染物所致）；目前的檢測方法有血清酶聯免疫法（ECTSA）法；聚合酶鏈免疫法（PCR）；其他方法，如免疫組化法、固相放免法等。由于新生兒免疫系統尚不成熟，肝細胞未充分發育，HBsAg表達水平低，來自母血的抗-Hbe、IgG抑制HBsAg表達和產生有效的免疫反應，故有些檢測結果準確率低。

乙肝病毒攜帶者的婚育與生育問題

HBV主要存在與血液中，各種體液及陰道分泌物、精液中都能查到HBsAg，這說明HBV可以通過性生活傳播，但傳播率低，如一方僅為攜帶者，或雙方情況相同者可結婚；如一方病毒復制指標陽性，對方應注射乙肝疫苗，使體內產生抗HBs后再結婚；如不符合上述條件者結婚，生活中要有隔離措施，同房時使用一次性避孕套，用后燒毀。

夫婦一方或雙方HBsAg（+），其嬰兒40%～70%發展為乙肝病毒攜帶者；如HbeAg（+），嬰兒感染率高達90%以上，這些攜帶病毒者不僅是社會上的傳染源，而且部分患者將自身發展為肝硬化、甚至肝癌；為了下一代的健康，HBsAg（+）的孕婦應避孕，如已懷孕，應在分娩分娩后按規定進行乙肝疫苗、乙肝免疫球蛋白的注射，嬰兒保護率可達90%以上。

加強對HBsAg（+）孕婦及嬰兒住院期間的管理

孕婦住院以后，進行注射治療時用一次性注射器、輸液器，并且用一次性中單，吸氧時用一次性鼻導管，臨產前進行詳細的查體、完善相關的各項化驗檢查，明確肝功、凝血功能、合理用藥。

臨產后采取積極主動的措施，縮短產程、減少母血滲入胎兒體內的機率；經陰道分娩盡量避免損傷及擦傷，分娩前數日肌注維生素K₁，每日20～40mg；應設專用產床、用一次性敷料，用后完全燒毀，器械用畢用3%過氧乙酸浸泡30分鐘以上，再行高壓消毒；分娩室、產床用紫外線照射30分鐘以上方可再用；無條件設專用產床的床上用品應使用一次性用品，用畢一次性中單、輔料全部燒毀，產床及器械臺、推車等用3%過氧乙酸擦拭后紫外線照射30分鐘后方可再用，以免造成HBV的醫源性傳播。

HBV母嬰傳播的預防

建立完善的圍產保健制度：對HBV感染孕婦進行篩查、管理、檢測，并對新生兒檢測、隨訪，明確是否被感染。

HBV病毒是否致畸目前尚無定論，然而有先天畸形發生率高的報道；早孕婦女HBsAg滴度高、HbeAg（+）者應以終止妊娠為宜。

HBV感染HBsAg（+）、HbeAg（+）孕婦的新生兒出生后應立即淋浴，停止母乳喂養，與母親隔離4周。

HBV傳播的免疫預防

婚前接種乙肝疫苗：接種乙肝疫苗雖為主動免疫，有助于打破“夫婦-母嬰-人群”傳播鏈，具有雙阻斷功效；目前對父嬰間的傳播，通過母親孕前接種乙肝疫苗成功，嬰兒出生后約90%獲得被動HBs（+），而且能有效的避免HBV的父嬰傳播造成的宮內感染。

HBsAg（+）孕婦產前注射乙肝免疫球蛋白：孕20周以后，胎盤有主動從母體傳輸IgG型抗體給胎兒的功能。因此，即便母親HBsAg（+），孕期多次肌注乙肝免疫球蛋白（HBIG），每月1次HBIG也可經過胎盤傳輸給胎兒，甚至在宮內獲得被動免疫保護，預防宮內感染。目前認為，孕婦產前多次注射HBIG后可有效的減少新生兒的宮內感染率，而且也降低孕婦血中HBsAg滴度，注射HBIG在分娩前后的隨訪中未發現不良反應。

新生兒HBV免疫預防：①被動免疫（HBIG注射）：HBIG為高效抗HBV球蛋白，它可中和進入人體的HBV病毒，避免和減少HBsAg慢性攜帶著的發生，并能有效的阻斷輸血后的HBV感染，故HBIG使用越早越好，可在出生后立即注射1ml；HbeAg（+）母親分娩的新生兒出生后立即、生后1個月、生后6個月各注射1ml。一般在12個月內有一定的保護力，以后滴度迅速下降，嬰兒仍為易感。②主動免疫加被動免疫：新生兒對乙肝疫苗有良好的免疫效應，經乙肝疫苗注射后約有95%的嬰兒有保護性抗體抗HBs產生；HBsAg（+）孕婦的新生兒出生后需在24小時內注射乙肝疫苗30μg、出生后1個月、出生后6個月各注射10μg的乙肝疫苗；由于我國為HBV感染的高發區，因而對HBsAg（-）的母親分娩的嬰兒在出生后24小時、出生后1個月、出生后6個月各注射乙肝疫苗10μg，大部分嬰兒出現免疫應答。已有不少的研究證明，乙肝疫苗對新生兒的主動免疫對阻斷母嬰傳播可取的較滿意的效果；但多數學者主張HBIG與乙肝疫苗的聯合應用即可使新生兒獲得既可的被動免疫，又可使新生兒隨后獲得主動免疫產生的抗HBs持續保護，但免疫預防只對產時和產后的母嬰傳播效果好，對宮內感染的預防效果不理想。

關于剖宮產問題

剖宮產可避免在分娩過程中胎兒吸入大量的被污染的產道分泌物，但研究中發現，剖宮產的預防作用不大，且術中出血多，嬰兒暴露于大量的被污染的母血中，故剖宮產并不能降低新生兒HBV感染。

關于HBV攜帶者母乳喂養問題

HBV主要存在于血液，體液中含量較少，乳汁中含量更少，一般用濃縮法檢測出乳汁中有少量的HBsAg，母乳并不直接分泌HBV，而是乳頭破裂或其他原因使得血液被混到乳汁中，才出現HBsAg（+），嬰兒出生后感染的途徑很多，單純的人工喂養并不降低感染率，除HBsAg（+）、HbeAg（+）、抗HBc+者，乳頭皸裂者不宜進行母乳喂養外，經過預防敢于注射的嬰兒母乳喂養含是比較好的。